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介護保険サービス各種申請様式(介護保険事業所用)

更新日:2015年07月30日

介護保険サービス各種申請様式

下の関連ファイルより次の様式をダウンロードすることができます。

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 居宅サービス計画作成依頼終了届出書
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼終了届出書
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型・複合型サービス用)
  • 居宅サービス計画作成依頼終了届出書(小規模多機能型・複合型サービス用)
  • 負担限度額認定申請書
  • 介護保険過誤申立依頼書
  • 介護認定関係情報提供依頼書(事業所用)
  • 介護保険要介護認定申請書一式
  • 介護保険福祉用具購入費支給申請書
  • 軽度者福祉用具貸与確認依頼書一式
  • 事故報告書
  • 半数超短期入所理由書

このページに関する問い合わせ先

高齢支援課介護サービス係
郵便番号:204-8511
住所:東京都清瀬市中里5-842 健康センター2階
電話番号(直通):042-497-2080
電話番号(代表):042-492-5111

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