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予防接種実施依頼交付申請書

更新日:2017年07月14日

申請書申込み

用途 清瀬市民の方がやむをえず他市にて予防接種を希望する際に必要になります。
内容

依頼書により接種を受けることにより、万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法
に基づく被害救済制度が適用されます。
注:各市町村により、接種方法や自己負担額が違います。全額自己負担の場合もありますので、依頼
先の市町村に前もって確認してください。
予防接種をする事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けた方で自己負担が生じた方には費用の払い戻し制度があります。利用条件がありますので詳しくは健康推進係にお問い合わせください。

対象者 清瀬市に住民登録があり、里帰り出産等の理由により、清瀬市が指定する医療機関で定期予防接種を受けることが出来ない方。
注意点

申請手続きの前に、予防接種を受ける市町村の、予防接種を担当する部署へ以下の事をご確認ください。

  1. 清瀬市が発行する依頼書を持参した場合、かかりたい医療機関で予防接種が定期予防接種として受けいれてもらえるかどうか。
  2. その定期予防接種接種の費用は無料か有料か。※
  3. 清瀬市が発行した依頼書の送付先は、申請者あてか、市町村予防接種担当部署あてか。

※上記の確認をした結果、定期予防接種として受け入れはできるが有料となった場合は、費用の払い戻し制度があります。ただしご利用条件がございますので、事前に健康推進係までお問い合わせください。

 

手数料 無料
届け出・申請先 郵送または直接、健康推進課の窓口へ
受付時間 午前8時30分から午後5時(土曜日・日曜日・祝日を除く)
申請方法
(ご用意いただくものなど)
  1. 以下の関連ファイルの「予防接種実施依頼交付申請書」をプリントアウトし、必要事項を記入してくさい。
    (申請書は清瀬市健康推進課窓口でもお渡しできます)
  2. 「予防接種実施依頼交付申請書」を清瀬市健康福祉部健康推進課へ提出してください。注:予防接種歴
    を確認しますので、必ず母子手帳をお持ちください。郵送で申請される場合は母子手帳の予防接種欄と氏
    名の分かる部分のコピーも同封してください。
  3. 清瀬市健康推進課で申込書を受理した後、予防接種依頼書を発行し、ご希望の送付先(滞在先住所・滞
    在先市町村担当部署)へお送りします。
  4. 「予防接種依頼書」が交付されましたら、接種を受ける市町村の予防接種担当部署の指示により、接種を
    お受けください。
標準処理時間 1週間ほど
備考

申請書記入時の注意

  1. 予防接種名
    接種したい予防接種名をご記入ください(2種類以上でも可)
  2. 依頼期間
    滞在期間(法定接種期間内)など、依頼したい期間をご記入ください
  3. 被接種者住所
    清瀬市の住所をご記入ください。
  4. 被接種者氏名
    予防接種を受ける方の氏名をご記入ください。
  5. 生年月日
    予防接種を受ける方の生年月日をご記入ください。
  6. 保護者氏名
    予防接種を受ける方の保護者のお名前をご記入ください。
  7. 電話
    連絡のつきやすいお電話番号をご記入ください。 
  8. 予防接種を受ける理由
    • 市外で予防接種を受ける理由をご記入ください。
      【例】里帰り出産でOO市に長期滞在のため。病気治療で長期滞在のため。等
    • 清瀬市が発行する依頼書の送付先もご記入ください。
      (滞在先住所、接種を希望する市町村の予防接種担当部署など)

関連ファイル

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このページに関する問い合わせ先

健康推進課健康推進係
郵便番号:204-8511
住所:東京都清瀬市中里5-842 健康センター1階
電話番号(直通):042-497-2075
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-9222

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