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清瀬市特定不妊治療費助成事業

更新日:2017年07月13日

 不妊症とは、妊娠を希望するご夫婦が一定期間夫婦生活を持っているにもかかわらず、妊娠が成立しない状態をいいます。妊娠が成立するためには、多くの条件がそろう必要があり、原因は様々です。
 治療費が高額になることもあり、清瀬市では特定不妊治療(体外受精及び顕微授精のみ)を受けている方に対して、経済的な負担の軽減を図るために、東京都が実施している特定不妊治療費助成制度に加え、治療費の一部を助成します。

<平成28年度末まで治療をされていて清瀬市特定不妊治療費助成事業の申請をされる方へ>
 平成29年1月~3月に終了した治療につきましては、平成29年7月31日まで申請が可能です。(4月1日以降に清瀬市へ申請される方は、平成29年度の申請として受理します。)

助成内容

 不妊治療に係る各医療内容の東京都特定不妊治療費助成を超えた費用のうち1回3万円を上限に助成します。1年度に2回までを限度
 但し、「東京都特定不妊治療費助成事業」へ申請の際に提出した「東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の東京都の基準に同様の対象となる治療金額から東京都の助成額を差し引いた額が助成対象となります。
 ※他の区市町村で1回目の助成を受けてから転入された場合、その年度の清瀬市での申請は1回のみになります。
  あらかじめご了承ください。
 ※東京都が助成対象としている精巣内精子生検採取法等は、助成対象外となります。

対象者

 東京都特定不妊治療費助成制度の助成の承認決定を受け、次の要件を満たす方が助成の対象です。
 1.東京都特定不妊治療費助成制度の申請日から、清瀬市への申請時現在でご夫婦どちらも引き続き清瀬市に住民登録があること              
 2.平成28年4月1日以降に治療を開始された方
 3.東京都の助成に係る特定不妊治療に対して、他の区市町村から同様の助成を受けていないこと

申請書類

 書類等備考
1 清瀬市特定不妊治療費助成申請書 ・申請時に記入をしていただきます
・用紙は窓口にございます
2 清瀬市特定不妊治療費助成請求書
3 「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」 原本をお持ちください
4 「東京都「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」 写しをお持ちください
5 特定不妊治療を受けた医療機関の領収書
※お持ちの方は明細書
6 住民票(続柄記載)
※個人番号〈マイナンバ-〉の記載がないもの
・申請日から3カ月以内に発行されたもの
原本をお持ちください
7 妻の振込口座の口座番号、口座名義人を確認できる書類 例)通帳、キャッシュカード等
※夫の口座に振り込みを希望する場合は、「振込依頼書」をご記入いただきます。
用紙は、下記の関連ファイルからダウンロードが可能です。
8 印鑑  
9 他の区市町村での決定通知書(転入者のみ) 他の区市町村で申請した方のみ

申請方法

 必要書類をご持参の上、原則として直接、夫または妻が健康推進課(健康センター1階)に申請をしてください。

申請期限

 原則として、特定不妊治療が終了した日の属する年度の末日(3月31日まで)

申請から決定通知及び助成金支払いまでの流れ

東京都へ東京都特定不妊治療費助成の申請を行ってください。詳しくは、「東京都福祉保健局」のホームページをご参照ください。

                             ↓

東京都より「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」の結果が届きましたら、清瀬市健康推進課へ申請をしてください。

                             ↓

申請時に「清瀬市特定不妊治療費助成申請書」及び「清瀬市特定不妊治療費助成請求書」の記入をしていただきます。

                             ↓

審査決定後、決定通知書を郵送します。(申請から約1カ月~2カ月かかります)

                             ↓

助成金の支払いを行います。妻の口座へ振り込みます。(申請から約2カ月かかります)

 

指定医療機関

 東京都が定める指定医療機関での治療に限ります。                 
 詳しくは、関連リンクをご覧ください。                  
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このページに関する問い合わせ先

健康推進課母子保健係
郵便番号:204-8511
住所:東京都清瀬市中里5-842 健康センター1階
電話番号(直通):042-497-2077
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-9222

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