接種券の送付先の変更申請

住民票所在地以外に接種券（クーポン券）の送付を希望する場合は以下の方法で申請してください。
申請内容に不備があった場合対応ができない場合があります。
 

提出書類

本人が申請の場合

1. 申請書
2. 身分証（郵送の場合は写し）

代理人が申請する場合

1. 申請書
2. 申請者（代理人）の身分証（郵送の場合は写し）
3. 被接種者の身分証（原本または写し）

郵送申請

申請書に必要事項を記入し、下記郵送先に郵送してください。

郵送先住所

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里五丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

• 接種券送付先変更申請書 （PDF 317.0KB）

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

（〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4）

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

（〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※支所（市役所本庁舎3階3番窓口正面）の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。