住所地外接種申請

この申請で新型コロナウイルスワクチン接種の予約受付はできませんのでご留意ください。

住所地外接種について

新型コロナウイルスワクチンは、住民登録している自治体において接種を受けることを原則としています。
そのため、清瀬市以外の自治体に住民登録している方は、その自治体で接種を受けていただきます。
例外として、国が定める条件にあてはまる場合は、清瀬市に住民登録していなくても、清瀬市内で接種を受けられます。

住民票所在地外で接種できる方

他自治体に住民登録している方が、清瀬市内の接種会場で接種を受ける場合は、清瀬市に届け出を行う必要があります。

申請しなくても清瀬市内で接種できる方

• 病院に入院・施設に入所している方
• 基礎疾患があり、清瀬市の主治医の下で接種する方
• 災害による被害にあい、清瀬市にお住いの方 など

申請すれば清瀬市内で接種できる方

• 出産のため里帰りしている妊婦
• 遠隔地へ下宿している学生
• 単身赴任者 など

清瀬市内で接種を希望する場合は以下の方法で申請してください。
既に接種券（クーポン券）をお持ちの方のみ申請できます。まだ、届いていない方は、接種券が届いてから申請してください。
※申請内容に不備があった場合対応ができない場合があります。

提出書類

申請書類に不備・不足があると申請をお受けできない場合がありますのでご注意ください。

本人申請の場合

1. 申請書
2. 住民票のある自治体発行の接種券または通知書兼接種済証（郵送の場合は写し）
   1・2回目接種希望：1・2 回目の接種券の写し
   3回目以降の接種希望：3回目接種以降の書類の写し
3. 申請者の身分証（郵送の場合は写し）

代理人申請の場合

1. 申請書
2. 被接種者の住民票のある自治体発行の接種券または通知書兼接種済証（郵送の場合は写し）
   1・2回目接種希望：1・2 回目の接種券の写し
   3回目以降の接種希望：3回目接種以降の書類の写し
3. 申請者（代理人）の身分証（郵送の場合は写し）
4. 被接種者の身分証（原本または写し）

• 住所地外接種届 申請書 （PDF 586.9KB）
• 住所地外接種届 申請書（記入例） （PDF 659.5KB）

申請方法

郵送申請

必要書類を同封し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

（〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4）

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

（〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※支所（市役所本庁舎3階3番窓口正面）の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

電子申請

• 申請はこちら（外部リンク）