接種券・接種済証の再発行申請

再発行を希望する場合は以下の方法で申請してください。申請内容に不備があった場合対応ができない場合があります。

対象者

1. 接種券の紛失・破損した方
2. 予診のみの方
3. 接種済証を紛失した方
4. 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業での接種した方
5. 在日米軍従業員接種をした方
6. 製薬メーカーによる治験としての接種をした方
7. 海外での接種をした方
8. 上記の他、市町村の会場や医療機関、職域会場での接種に当てはまらない接種をした方　等

提出書類

申請書に不足・不備があると申請をお受けできない場合がありますのでご注意ください。

本人が申請する場合

1. 申請書
2. 身分証（郵送の場合は写し）
3. 接種済証または接種記録書（※対象者4～8の理由に該当する場合、郵送の場合は写し）

代理人が申請する場合

1. 申請書
2. 申請者（代理人）の身分証（郵送の場合は写し）
3. 被接種者の身分証（原本または写し）
4. 被接種者の接種済証または接種記録書（※対象者4～8の理由に該当する場合、郵送の場合は写し）

• 接種券　再発行申請書 （PDF 448.5KB）
• 接種券　再発行申請書（記入例） （PDF 517.3KB）

申請方法

郵送申請

申請書に必要事項を記入し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

（〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4）

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

（〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※支所（市役所本庁舎3階3番窓口正面）の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

電話申請

「接種券の紛失・破損した方」・「予診のみの方」・「接種済証を紛失した方」のみ申請可です。
清瀬市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンターに問い合わせください。

受付時間

午前9時00分から午後6時00分（平日のみ）

電話番号

042-497-1507

電子申請

「接種券の紛失・破損した方」・「予診のみの方」・「接種済証を紛失した方」のみ申請可です。

• 申請はこちら（外部リンク）

送付先変更

住民票所在地以外に接種券（クーポン券）の送付を希望する場合は、別途「新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更申請」を申請してください。

• 接種券の送付先の変更申請