接種券・接種済証の再発行申請

ページ番号1008848  更新日 2022年6月23日

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再発行を希望する場合は以下の方法で申請してください。申請内容に不備があった場合対応ができない場合があります。

接種券の再発行フローチャート

対象者

  1. 接種券の紛失・破損した方
  2. 予診のみの方
  3. 接種済証を紛失した方
  4. 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業での接種した方
  5. 在日米軍従業員接種をした方
  6. 製薬メーカーによる治験としての接種をした方
  7. 海外での接種をした方
  8. 上記の他、市町村の会場や医療機関、職域会場での接種に当てはまらない接種をした方 等

提出書類

1.申請書

2.接種済証または接種記録書
 ※対象者4~8の理由の場合は、接種済証または接種記録書の提出が必要です。

申請方法

郵送申請

申請書に必要事項を記入し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号
204-8511
住所
東京都清瀬市中里5丁目842番地
宛先
清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間 午前9時から午後5時まで(平日のみ)

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

(〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4)

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

(〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地)

※支所(市役所本庁舎3階3番窓口正面)の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

電話申請

「接種券の紛失・破損した方」・「予診のみの方」・「接種済証を紛失した方」のみ申請可です。
清瀬市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンターに問い合わせください。

受付時間
午前9時00分から午後6時00分(平日のみ)
電話番号
042-497-1507

電子申請

「接種券の紛失・破損した方」・「予診のみの方」・「接種済証を紛失した方」のみ申請可です。

送付先変更

住民票所在地以外に接種券(クーポン券)の送付を希望する場合は、別途「新型コロナウイルスワクチン接種券送付先変更申請」を申請してください。

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このページに関するお問い合わせ

新型コロナウイルスワクチン接種担当
〒204-0011
東京都清瀬市下清戸1-212-4 コミュニティプラザひまわり3階
電話番号:042-492-5111(内線560・561)
ファクス番号:042-495-9222
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。