新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）の申請

ワクチン接種証明書について

ワクチン接種証明書とは、予防接種法に基づいて市区町村で実施された新型コロナウイルスワクチンの接種記録等を、接種を受けた方からご申請いただき、交付するものです。
本証明書の用途は、諸外国への入国時の防疫措置の緩和等のため、諸外国にワクチン接種証明書の提示を求められた場合に提示するものとしての利用を想定したものとなっております。
そのため、本証明書は、現に海外渡航の予定がある方のみが交付対象です。
※海外渡航予定がない方の予防接種の証明は、接種券に添付されている予防接種済証（接種会場で接種時にシール貼付）により行いますので、接種後は大切に保管してください。

受付開始日

令和3年7月26日（月曜日）から

対象者

現に海外渡航予定がある方

申請方法

郵送申請

必要書類を同封し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里五丁目842番地　健康センター

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルス感染症対策担当

窓口申請

清瀬市健康センター2階 新型コロナワクチン接種相談窓口（平日午前9時から午後5時まで）

申請に必要なもの

1. 接種証明書交付申請書
2. パスポート（旅券）の写し
3. 接種券の写し
4. 接種済証または接種記録書の写し
5. 本人確認書類（住所が記載されているもの）の写し（運転免許証、健康保険証等）
6. 返信用封筒
   ※郵送の場合は返信用封筒が必要です。宛名と切手の添付をお願いいします。

• 予防接種証明書　交付申請書 （PDF 120.3KB）
• 予防接種証明書　交付申請書（記入例） （PDF 172.1KB）

場合によって必要な書類

• パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合、 旧姓・別姓・別名の確認書類をご持参（同封）ください。
• 代理人による申請の場合は委任状が必要です。

• 委任状 （PDF 300.9KB）

発行

郵送申請・窓口申請いずれも受付から発行までは1週間程度かかります。

接種証明書についての問い合わせ先

清瀬市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンター

清瀬市の接種証明書の申請に関する問い合わせ先

受付時間

午前9時から午後6時30分（平日のみ）

電話番号

042-497-1507

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

接種証明書の意義などの制度全般に関する問い合わせ先

受付時間

午前9時から午後9時まで（土曜日、日曜日、祝日を含む毎日）

電話番号

0120-761-770（フリーダイアル）