（紙媒体）接種証明書の発行

電子版接種証明書の発行については、下記をご覧ください。

• （スマホ版）接種証明書の発行

ワクチン接種証明書について

令和3年12月20日よりデジタル化され、電子申請が可能となり、スマートフォン上の専用アプリからも申請・取得ができます。電子申請にはマイナンバーカードが必要です。
なお、これまでに紙面で交付した接種証明書については、引き続き利用できます。
※国内でのみ利用する場合は、すでにお待ちの接種済証や接種記録書も接種を証明する書類として利用できます。

本証明書は、あくまで市が発行するものであり具体的な緩和措置または入国許可は、相手国側の判断になります。予めご了承ください。具体的に利用が可能となる対象国・地域およびその緩和措置については、外務省海外安全ホームページでご確認ください。

• 海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧　外務省（外部リンク）

対象者

• 清瀬市の接種券を利用して接種を受けた方
• 接種時点で住民票が清瀬市にあった方

申請方法

郵送申請

必要書類を同封し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

（〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4）

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

（〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※支所（市役所本庁舎3階3番窓口正面）の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

申請に必要なもの

1. 接種証明書交付申請書
2. パスポート（旅券）の写し(海外用のみ必要)
3. 接種券の写し
4. 接種済証または接種記録書の写し
5. 本人確認書類（住所が記載されているもの）の写し（運転免許証、健康保険証等）
6. 返信用封筒
   ※郵送の場合は返信用封筒が必要です。宛名と切手の添付をお願いします。
   証明書のサイズはA4です。貼り付ける切手の金額は封筒のサイズが長形3号の場合は84円、角形2号の場合は120円です。

• 予防接種証明書　交付申請書 （PDF 136.7KB）
• 予防接種証明書　交付申請書（記入例） （PDF 147.5KB）

場合によって必要な書類

• パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合、 旧姓・別姓・別名の確認書類をご持参（同封）ください。
• 代理人による申請の場合は委任状が必要です。

• 委任状 （PDF 171.4KB）
• 委任状（English） （PDF 171.6KB）

発行

郵送申請・窓口申請いずれも受付から発行まで開庁日5日程度お時間がかかります。
即日の対応はできません。余裕をもって申請をしてください。
偽造防止用紙での印刷から、二次元コードが記載された普通用紙での印刷に変更になります。

接種証明書についての問い合わせ先

清瀬市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンター

清瀬市の接種証明書の申請に関する問い合わせ先

受付時間

午前9時00分から午後6時00分（平日のみ）

電話番号

042-497-1507

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

接種証明書の意義などの制度全般に関する問い合わせ先

受付時間

午前9時から午後9時まで（土曜日、日曜日、祝日を含む毎日）

電話番号

0120-761-770（フリーダイヤル）