清瀬市に転入した方の接種券発行

他区市町村から清瀬市に転入した方は、接種券の申請が必要です。

※3回目以降の接種券については、前回接種日から3か月後を目途に発送する予定です。

提出書類

本人が申請する場合

1. 申請書
2. 身分証（郵送の場合は写し）
3. 接種済証または接種記録書（初回接種・追加接種をした方のみ、郵送の場合は写し）
   ※接種済証または記録書を提出できない方は、市コールセンター（042-497-1507）にご相談ください。

代理人が申請する場合

1. 申請書
2. 申請者（代理人）の身分証（郵送の場合は写し）
3. 被接種者の身分証（郵送の場合は写し）
4. 被接種者の接種済証または接種記録書（初回接種・追加接種をした方のみ、郵送の場合は写し）

• 接種券発行申請書（転入者用） （PDF 450.5KB）
• 接種券発行申請書（転入者用） 記入例 （PDF 512.9KB）

申請方法

郵送申請

申請書に必要事項を記入し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

本所

コミュニティプラザひまわり3階 会議室3

（〒204-0011 清瀬市下清戸1丁目212-4）

支所

市役所本庁舎3階 3番窓口正面

（〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※支所（市役所本庁舎3階3番窓口正面）の窓口については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

電話申請（未接種者のみ申請可）

清瀬市新型コロナウイルスワクチン接種専用コールセンターに問い合わせください。

受付時間

午前9時00分から午後6時00分（平日のみ）

電話番号

042-497-1507

電子申請（未接種者のみ申請可）

未接種の方のみ電子申請が可能です。
1回以上接種をしている方は、接種済証の写しが必要となるため、電子での申請はできません。

• 電子申請はこちら（外部リンク）