清瀬市特定不妊治療医療費助成

ページ番号1005259  更新日 2020年11月19日

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不妊症とは、妊娠を希望するご夫婦が一定期間夫婦生活を持っているにもかかわらず、妊娠が成立しない状態をいいます。妊娠が成立するためには、多くの条件がそろう必要があり、原因は様々です。
治療費が高額になることもあり、清瀬市では特定不妊治療(体外受精及び顕微授精のみ)を受けている方に対して、経済的な負担の軽減を図るために、東京都が実施している特定不妊治療費助成に加え、治療費の一部を助成します。

<平成30年9月1日より清瀬市特定不妊治療医療費助成の対象を一部拡充します>
清瀬市では、夫も妻も清瀬市に住民票があり、同一世帯で事実婚の方も平成30年9月1日以降に清瀬市へ申請される分から、清瀬市特定不妊治療医療費助成の対象に変わります。
事実婚の方とは、住民票の続柄に「夫(未届)」、「妻(未届)」の記載がある場合のみとなります。

助成内容

不妊治療に係る各医療内容の東京都特定不妊治療費助成を超えた費用のうち、1回5万円を上限に助成します。1年度に2回までを限度。
但し、治療期間の終了日が令和2年3月31日以前1回3万円を上限
治療期間の終了日が令和2年4月1日以降1回5万円を上限

「東京都特定不妊治療費助成事業」へ申請の際に提出した「東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の東京都の基準に同様の対象となる治療金額から東京都の助成額を差し引いた額が助成対象となります。

  • ※他の区市町村で1回目の助成を受けてから転入された場合、その年度の清瀬市での申請は1回のみになります。
    あらかじめご了承ください。
  • 東京都が助成対象としている精巣内精子生検採取法等は、助成対象外となります。

対象者

東京都特定不妊治療費助成の承認決定を受け、次の要件を満たす方が助成の対象です。

  1. 東京都特定不妊治療費助成の申請日から、清瀬市への申請時現在でご夫婦どちらも引き続き清瀬市に住民登録があること
  2. 東京都の助成に係る特定不妊治療に対して、他の区市町村から同様の助成を受けていないこと

申請書類

 1.清瀬市特定不妊治療医療費助成申請書

  • 申請時に記入をしていただきます
  • 用紙は窓口にございます

 2.清瀬市特定不妊治療医療費助成請求書

  • 申請時に記入をしていただきます
  • 用紙は窓口にございます

 3.「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」

 写しをお持ちください

 4.「東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書」

 写しをお持ちください

 5.特定不妊治療を受けた医療機関の領収書

 写しをお持ちください

 ※お持ちの方は明細書もお持ちください。

 6.住民票(続柄記載)

  • 申請日から3カ月以内に発行されたもの
  • 原本をお持ちください
  • ※個人番号〈マイナンバ-〉の記載がないもの

 7.妻の振込口座の口座番号、口座名義人を確認できる書類

  • 例)通帳、キャッシュカード等
  • ※夫の口座に振り込みを希望する場合は、「振込依頼書」をご記入いただきます。
  • 用紙は、下記の関連ファイルからダウンロードが可能です。

 8.印鑑

 お持ちください

 9.他の区市町村での決定通知書(転入者のみ)

 他の区市町村で申請した方のみ

申請方法

必要書類をご持参の上、原則として直接、夫または妻が健康推進課(健康センター1階)に申請をしてください。

申請期限

「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」の日付より3か月以内
ただし、令和元年度に治療が終了し、令和2年度に申請される場合は、令和2年度分として受理いたします。

申請から決定通知及び助成金支払いまでの流れ

  1. 東京都へ東京都特定不妊治療費助成の申請を行ってください。詳しくは、「東京都福祉保健局」のホームページをご参照ください。
  2. 東京都より「東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書」の結果が届きましたら、清瀬市健康推進課へ申請をしてください。
  3. 申請時に「清瀬市特定不妊治療医療費助成申請書」及び「清瀬市特定不妊治療医療費助成請求書」の記入をしていただきます。
  4. 審査決定後、決定通知書を郵送します。(申請から約1カ月~2カ月かかります)
  5. 助成金の支払いを行います。妻の口座へ振り込みます。(申請から約2カ月かかります)

指定医療機関

イラスト:パパママと赤ちゃん

東京都が定める指定医療機関での治療に限ります。
詳しくは、関連リンクをご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

健康推進課母子保健係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 健康センター1階
電話番号(直通):042-497-2077
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-9222
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。