医療費助成 申請等に関する様式一覧(乳幼児・義務教育就学児・高校生等)
出生・転入
- 1【Excel】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成制度医療証交付申請書(記入例あり) (Excel 76.5KB)
- 1【PDF】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成制度医療証交付申請書 (PDF 373.3KB)
変更・再交付
- 2【Excel】 乳・子・青申請事項変更(消滅 )届兼医療証再交付申請書 (Excel 22.5KB)
- 2【PDF】 乳・子・青申請事項変更(消滅 )届兼医療証再交付申請書 (PDF 142.6KB)
現金給付
その他
- 4【Excel】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成監護事実の同意書 (Excel 29.1KB)
- 4【PDF】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成監護事実の同意書 (PDF 112.4KB)
- 5 委任状 (PDF 101.0KB)
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このページに関するお問い合わせ
子育て支援課子育て支援係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 しあわせ未来センター1階
電話番号(直通):042-497-2088
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-7711
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