医療費助成 申請等に関する様式一覧(乳幼児・義務教育就学児・高校生等)
出生・転入
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1【Excel】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成制度医療証交付申請書(記入例あり) (Excel 70.0 KB)
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1【PDF】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成制度医療証交付申請書 (PDF 172.6 KB)
変更
再交付
現金給付
その他
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4【Excel】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成監護事実の同意書 (Excel 29.1 KB)
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4【PDF】 乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成監護事実の同意書 (PDF 112.4 KB)
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5 委任状 (PDF 101.0 KB)
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このページに関するお問い合わせ
子ども支援課給付係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 しあわせ未来センター1階
電話番号(直通):042-497-2088
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-7711
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