清瀬市不育症治療費助成事業

妊娠はするものの流産や早産、死産などがつづき、子どもを持てないことを不育症と呼んでいます。
不育症の方も、適切な検査と治療を行うことで80％以上の方が出産できることがわかっています。
治療費が高額になることもあり、清瀬市では不育症の治療を受けているご夫婦の経済的な負担の軽減を図るため、不育症の治療費の一部を助成します。

助成内容

1年度あたり不育症の治療にかかる自己負担額の範囲とし、1回30万円を上限に助成します。1年度に1回までを限度。
（1000円未満の端数は切り捨て）
※治療開始前の検査費用は助成対象外となります。

対象者

次の要件を満たす方が助成の対象です。

1. 厚生労働省不育症研究班に属する医療機関で不育症の治療を受けていること
2. 法律上婚姻関係であるご夫婦
3. 治療日及び申請時現在でご夫婦どちらも清瀬市に住民登録があること
4. 国民健康保険もしくは社会保険各種公的医療保険に加入していること
5. ご夫婦の前年度の所得の合算が905万円未満であること
6. 清瀬市に市税等の滞納がないこと

対象となる治療内容

不育症治療に係る医療保険適用外の費用の一部。

※但し、下記のものは除きます。

1. 医療保険の規定に基づく保険給付が適用されている不育症治療に係る費用
2. 入院時の差額ベッド代、食事代、医師による文書料等
3. 処方箋にない医薬品の費用
4. 妊婦健康診査の助成を受けた不育症治療・検査の費用
5. 同年度内で他の区市町村で助成を受けられていた方

申請書類

1　清瀬市不育症治療費助成申請書

• 申請時に記入をしていただきます
• 用紙は窓口にございます

2　清瀬市不育症治療費助成請求書

• 申請時に記入をしていただきます
• 用紙は窓口にございます

3　清瀬市不育症治療診断等証明書

• 厚生労働省不育症研究班に属する医療機関の医師による記載
• 原本をお持ちください
• 用紙は下記の関連ファイルからダウンロードが可能です

4　不育症治療を受けた医療機関の領収書　※お持ちの方は明細書

原本をお持ちください

5　ご夫婦それぞれの住民税課税証明書（所得証明書）

所得が確認できるご夫婦それぞれの証明書（所得がない方は、住民税の（非）課税証明書）が必要となります
必要な証明書を提出してください

1. 住民税課税（非課税）証明書の場合
   • 4月から6月に申請される場合：前年度のもの
   • 7月から3月に申請される場合：当該年度のもの
2. 源泉徴収票又は確定申告書の場合
   • 1月から6月に申請される場合：前々年のもの
   • 7月から12月に申請される場合：前年のもの

6　ご夫婦の納税証明書

申請日から3か月以内に発行されたもの

7　住民票（続柄記載)　※個人番号〈マイナンバー〉の記載がないもの

• 申請日から3か月以内に発行されたもの
• 原本をお持ちください

8　妻の振込口座の口座番号、口座名義人を確認できる書類

例）通帳、キャッシュカード等
※夫の口座に振り込みを希望する場合は、「振込依頼書」をご記入いただきます
用紙は、下記の関連ファイルからダウンロードが可能です

9　印鑑

お持ちください

10　ご夫婦の健康保険証

原本をお持ちください

申請方法

必要書類をご持参の上、原則として直接、夫または妻が子ども家庭支援センター庶務係窓口で申請してください。

申請期限

原則として、不育症治療が終了した日の属する年度の末日。（3月31日まで）

申請から決定通知及び助成金支払いまでの流れ

1. 申請時に「清瀬市不育症治療費助成申請書」及び「清瀬市不育症治療費助成請求書」の記入をしていただきます。
2. 審査決定後、決定通知書を郵送します。（申請から約1カ月～2カ月かかります）
3. 助成金の支払いを行います。妻の口座へ振り込みます。（申請から約2カ月かかります）

指定医療機関

厚生労働省不育症研究班に属する医療機関での治療に限ります。
詳しくは関連リンクをご覧ください。