里帰り出産（都外受診）等での受診者を対象に妊婦健康診査等の費用を助成します

清瀬市発行の妊婦健康診査等受診票が利用できない里帰り出産等の場合、都外医療機関や助産所で受診した妊婦健康診査等の費用を助成します。

対象者

都外医療機関等（埼玉県の一部契約医療機関を除く）において自費で妊婦健康診査等を受診した方。ただし、すでに指定医療機関にて受診票をすべて使われている方は該当しません。

申請期間

出産の日から1年以内

※1か月児健康診査のみ出生後27日から起算して1年以内

申請窓口

子ども家庭支援センター庶務係

申請に必要なもの

1　申請書

• 用紙は窓口にございます。
• 申請時に記入していただきます。

2　請求書

• 用紙は窓口にございます。
• 申請時に記入していただきます。

3　対象の受診票

• 妊婦健康診査受診票、妊婦子宮頸がん検診受診票、妊婦超音波検査受診票、新生児聴覚検査受診票、産婦健康診査、1か月児健康診査

　※受診票を紛失された場合は、助成対象外となりますので、ご注意ください。

4　受診した都外医療機関または助産所が発行した領収書及び明細書

領収書及び明細書のコピーをご提出ください。

※明細書がない方は病院へ明細を確認させていただく場合がございます。

5　母子健康手帳

健康診査などの受診記録が記入されている部分をコピーさせていただきます。

6　印鑑

7　口座が確認できるもの

• 母親（出産者）の振込先の通帳または、キャッシュカード

　※父親の口座に振り込みを希望する場合は、下記の「振込依頼書」の提出が必要になります。（用紙は窓口にもございます）

健診内容

　下記健診項目の一部費用を助成します。

　（助産所での1回目の妊婦健診、超音波検査、子宮頸がん検診、1か月児健康診査については助成金交付対象外となります。）

• 妊婦健康診査　1回～14回
• 妊婦超音波検査　1回～4回
• 妊婦子宮頸がん検診　1回
• 新生児聴覚検査　1回
• 産婦健康診査　1回～2回　（令和8年10月1日以降の受診分より開始）
• 1か月児健康診査　1回　（令和8年10月1日以降の受診分より開始）

　※助成額につきましては、下記のページ「妊婦健康診査・新生児聴覚検査」「産婦健康診査・1か月児健康診査」をご確認ください。上限額は、記載のある公費負担額までとなります。（受診日により異なる場合がございます）

• 妊婦健康診査・新生児聴覚検査
• 産婦健康診査・1か月児健康診査