新型コロナウイルスワクチン　接種済証の発行申請

新型コロナウイルスワクチンの特例臨時接種期間（接種開始から令和6年3月31日まで）における、接種の記録について予防接種済証の発行が可能です。発行を希望する場合は以下の方法で申請してください。

注意事項

• 令和6年4月1日以降に接種した任意接種及び定期接種の記録は含まれません。
• 他市に住民登録があった期間に接種した記録は含まれません。

対象者

• 清瀬市の接種券を使用して新型コロナウイルスワクチン（特例臨時接種）を受けた方
• 接種時点で住民票が清瀬市にあった方

申請方法

以下のいずれかの方法でご申請ください。

窓口申請

下記窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前8時30分から午後5時まで（平日のみ）

• 市役所本庁舎2階 9番窓口
  （〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

提出書類に不備等がなければ、窓口でのお渡しも可能です。（10分程度お時間がかかります）

郵送申請

申請書に必要事項を記入し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課健康推進係

提出書類

申請書に不足・不備があると申請をお受けできない場合がありますのでご注意ください。

本人が申請する場合

1. 新型コロナウイルスワクチン接種済証交付申請書【特例臨時接種】
2. 本人確認書類（郵送の場合は写し）
3. （清瀬市から転出した場合）清瀬市に住んでいた時の住所が確認できるもの（除票、清瀬市の住所の記載がある運転免許証、マイナンバーカードなど）

代理人が申請する場合

1. 新型コロナウイルスワクチン接種済証交付申請書【特例臨時接種】
2. 申請者（代理人）の本人確認書類（郵送の場合は写し）
3. 被接種者の本人確認書類（郵送の場合は写し）
4. （清瀬市から転出した場合）清瀬市に住んでいた時の住所が確認できるもの（除票、清瀬市の住所の記載がある運転免許証、マイナンバーカードなど）
5. （申請者（代理人）が受け取る場合）委任状

• 新型コロナウイルスワクチン接種済証交付申請書【特例臨時接種】 （PDF 285.5KB）
• 委任状 （PDF 168.3KB）

発行に関して

• 通常、接種済証は被接種者本人の住民票の所在地に送付することを基本としています。
• 申請受付から済証の発送まで通常1週間程度お時間がかかります。（お急ぎの場合は、窓口での申請をご検討ください。）余裕をもっての申請をお願いいたします。
• 発行手数料は無料です。（郵送申請の場合は、提出書類の郵送費は申請者の負担となります）