乳幼児・義務教育就学児医療証に関する申請書
申請書は、下記関連ファイルからダウンロードしてください。
記入方法や必要な関連書類など、詳しくは「問合せ先」に表示されている各係までお問合せください。
なお、このページは市で扱うすべての申請書を提供するものではありません。登録されていない申請書については、担当課までお問合せください。
関連ファイル
- 乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度医療証交付申請書(兼現況届)【出生・転入時に使用】 (PDF 427.6KB)
- 乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度医療証交付申請書(兼現況届) (Excel 48.3KB)
- 乳子申請事項変更(消滅)届兼医療証再交付申請書【住所・保険証等の変更時などに使用】 (PDF 102.4KB)
- 乳子申請事項変更(消滅)届兼医療証再交付申請書 (Excel 26.6KB)
- 医療助成費支給申請書(乳幼児、義務教育就学児、ひとり親家庭等共通)【都外医療機関受診時などに使用】 (PDF 114.7KB)
- 医療助成費支給申請書 (Excel 24.3KB)
- 監護事実の同意書(乳幼児・義務教育就学児医療証) (PDF 113.1KB)
- 委任状 (PDF 101.0KB)
関連リンク
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このページに関するお問い合わせ
子育て支援課子育て支援係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 しあわせ未来センター1階
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