（紙媒体）接種証明書の発行

（紙媒体）接種証明書の申請について

・令和5年4月29日午前0時より、日本への帰国・入国・再入国時、接種証明書の提示は不要となりました。

・国内でのみ利用する場合は、すでにお持ちの接種済証や接種記録書も接種を証明する書類として利用できます。

本証明書は、あくまで市が発行するものであり具体的な緩和措置または入国許可は、相手国側の判断になります。予めご了承ください。具体的に接種証明書が必要となる対象国・地域およびその緩和措置については、外務省海外安全ホームページでご確認ください。

• 新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国の入国制限措置 及び入国に際しての条件・行動制限措置（外部リンク）

対象者

• 清瀬市の接種券を利用して接種を受けた方
• 接種時点で住民票が清瀬市にあった方

申請方法

郵送申請

必要書類を同封し、下記郵送先に郵送してください。

郵便番号

204-8511

住所

東京都清瀬市中里5丁目842番地

宛先

清瀬市健康推進課新型コロナウイルスワクチン接種担当

窓口申請

下記新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口で申請ができます。
窓口受付時間　午前9時から午後5時まで（平日のみ）

• 市役所本庁舎2階 9番窓口
  （〒204-8511 清瀬市中里5丁目842番地）

※コミュニティプラザひまわりでの窓口業務は2月2日（金曜日）で終了しました。

※窓口での申請については、職員が少ないため、お待たせすることがありますが、ご理解・ご協力の程よろしくお願い致します。

申請に必要なもの

1. 接種証明書交付申請書
2. パスポート（旅券）の写し(海外用のみ必要)
3. 接種券の写し
4. 接種済証または接種記録書の写し
5. 本人確認書類（住所が記載されているもの）の写し（運転免許証、健康保険証等）
   ※代理申請の場合、申請者と請求者の本人確認書類が必要です。
6. 返信用封筒
   ※郵送での受け取りを希望される場合、返信用封筒が必要です。宛名の記入と切手の添付（以下を参照）をお願いします。
7. 切手（返信用封筒に貼付するもの）
   ※証明書のサイズはA4です。貼り付ける切手の金額は封筒のサイズが長形3号の場合は84円、角形2号の場合は120円です。

• 予防接種証明書　交付申請書 （PDF 139.5KB）
• 予防接種証明書　交付申請書（記入例） （PDF 147.5KB）

場合によって必要な書類

• パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合、 旧姓・別姓・別名の確認書類をご持参（同封）ください。
• 代理人による申請の場合は委任状が必要です。

• 委任状 （PDF 171.4KB）
• 委任状（English） （PDF 171.6KB）

発行に関して

郵送申請・窓口申請いずれも受付から発行まで開庁日5日程度お時間がかかります。
即日の対応はできません。余裕をもって申請をしてください。
偽造防止用紙での印刷から、二次元コードが記載された普通用紙での印刷に変更になります。

（6回以上接種された方へ）接種証明書には、直近の5回分のみ記載されます。