禁煙に取り組む市民の皆様を応援します！「清瀬市禁煙外来治療費助成金交付事業」

　清瀬市では、保険適用の禁煙外来治療にかかる費用の一部を助成する禁煙外来治療費助成金交付事業を実施しています。
　禁煙したいけど自信がない方、これまで自分で禁煙したけれどうまくいかなかった方、これから禁煙しようと思っている方など、ぜひこの機会を活かし、禁煙に取り組みましょう。

※2021年6月よりチャンピックス錠が出荷保留となっている影響により、禁煙外来を一時停止している医療機関がございます。お手数ですが、治療予定の医療機関にお問い合わせの上、登録申請をお願いいたします。詳細は下記をご覧ください。

• チャンピックス錠　出荷保留に伴う供給のお詫びとお願い （PDF 129.0KB）

※出荷再開について、当初予定していた2022年後半よりさらに時間を要するとの案内が、2022年8月付でございました。詳細は下記をご覧ください。

• チャンピックス錠 出荷停止継続のお詫びとご案内 （PDF 176.8KB）

対象

住民登録のある満20歳以上の方で、禁煙外来治療を受ける方

（以下の要件をすべて満たしている方が助成の対象となります）

• 登録申込み日から交付申込み日までの期間、市内に住所を有している満20歳以上の方
• 登録申込み日において、禁煙外来治療の開始前または治療中の方
• 禁煙外来治療における所定の治療過程を完了して自己負担額を支払っている方

助成内容

医療機関が実施する禁煙外来医療費及び薬剤費の自己負担額の2分の1（上限10,000円）

• 治療を完了できなかった場合は助成の対象になりません。
• 一人一回限り

助成対象経費

• 初診料
• 再診料
• ニコチン依存症管理料
• 処方料及び処方箋料
• 調剤基本料及び薬剤服用歴管理指導料
• 薬剤料（医師の処方に基づき購入した禁煙補助薬に限る）

定員

15名

助成申込期限

助成登録日より6か月以内に、禁煙外来治療を終了し、速やかに助成交付の申し込みをしてください。　

なお、禁煙外来が終了した月の翌月の末日までに助成交付の申込みをお願いします（ただし、禁煙外来治療が終了した月が3月の場合は、3月末日まで）。

　

助成の流れ

まずは登録申込みをお願いします。

1. 助成登録の申込

　禁煙治療の開始前または治療中に、清瀬市禁煙外来治療費助成金交付登録申込書（第1号様式）に必要事項を記入し、下記申し込み先に郵送、持参または電子申請により申し込みをしてください。

　2.　助成登録の決定

　申し込み後、登録審査を行い、登録審査結果通知をお送りします。

　3.　禁煙外来での治療開始

• 医療機関（保険適用）での禁煙外来のプログラム（12週で5回受診）
• 助成対象経費を算出するため、診療明細書、調剤明細書、医療費の領収書、薬剤の領収書の写しが必要になりますので、捨てずに保管してください。

　4.　禁煙外来での治療終了

　治療終了後は速やかに交付申込みをしてください。

　5.　助成交付の申込

　交付申込期限は、助成登録の日より6か月以内です。

• 清瀬市禁煙治療費助成金交付申込書（第3号様式）に必要事項を記入し、領収書・明細書を添えて下記申込先に郵送又は持参により交付申込みをしてください。
• 禁煙治療が完了した月の翌月の末日までに交付申込みをしてください（ただし、禁煙外来治療が終了した月が3月の場合は3月末まで）。　

　5．助成交付の決定

　交付申込書類等を確認後、決定通知書を送付します。　

　6.　助成金の交付

　指定の口座に助成金を振り込みます。

　

申し込み先

〒204-8511 清瀬市中里五丁目842番地 健康推進課成人保健係

申し込み書類等のダウンロード
 

• 清瀬市禁煙外来治療費助成金登録申込書（第1号様式） （PDF 423.5KB）
• 清瀬市禁煙治療費助成金交付申込書兼請求書（第3号様式） （PDF 184.2KB）

オンライン申請（LoGoフォーム）での申し込み

• 清瀬市禁煙外来治療費助成金交付事業電子申請（外部リンク）

※LoGoフォームを利用する際は規約等に同意のうえ、ご利用ください。

• LoGoフォーム利用規約 （PDF 116.2KB）
• LoGoフォームの利用に係るプライバシーポリシー （PDF 101.5KB）

保険適用で禁煙治療を受けられる市内医療機関のご案内

経口治療薬の出荷停止により、禁煙外来の受付を休止している医療機関がございます。事前に医療機関へお問い合わせの上、助成登録のお申し込みをお願いいたします。

医療機関名	住所	電話番号
きよせ旭が丘記念病院	旭が丘1-619-15	042-491-2121
清瀬元町しいのクリニック	元町1-8-19 アーク清瀬1階	042-493-9880
武蔵野総合クリニック	元町1-8-30	042-496-7015
複十字病院	松山3-1-24	042-491-4111
東京病院	竹丘3-1-1	042-491-2181
清瀬博済堂クリニック	竹丘2-15-15 中原ビル1階	042-410-0001
竹丘病院	竹丘2-3-7	042-491-6111
信愛病院	梅園2-5-9	042-491-3211

 

禁煙外来治療について

禁煙外来の標準治療は、12週間に渡り計5回の禁煙治療を行います。まず、初回診察では、ニコチン依存度の判定や呼気一酸化炭素濃度測定、禁煙開始日の決定、禁煙補助薬の選択等を行います。初回診察から2週間後、4週間後、8週間後、12週間後の計4回、禁煙の実行継続のための治療を行います。健康保険等を利用した治療費の自己負担額は約2万円程度です。

保険適用の禁煙治療を受けることができる方

助成交付の対象となる「保険適用の禁煙治療」を受けるためには、以下の1から4の要件をすべて満たす必要があります。治療の可否は医療機関が判断しますが、下記の内容をご確認下さい。

1. ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト5点以上で、ニコチン依存症と診断された方
2. 35歳以上の場合、ブリンクマン指数（1日喫煙本数×喫煙年数）が200以上の方
3. 直ちに禁煙しようと考えている方
4. 禁煙治療を受けることを文書により同意していること

ニコチン依存症スクリーニングテスト（TDS)