がん患者のウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付事業

がんの治療による外見の変化にお悩みの方へ

脱毛や乳房の切除など、がん治療に伴う外見（アピアランス）の変化の悩みを抱えているがん患者の方が、罹患前と変わらずに自分らしく生活できるよう、医療用ウィッグ等の購入等にかかる費用を助成します。

対象者

以下の要件をすべて満たす方

1. 申請日時点で清瀬市に住民登録がある方
2. がんの治療を受けている方、または過去に受けていた方のうち、下記対象補正具に該当する補正具を必要とする方
3. 過去に本事業において助成金の交付を複数回受けていない方、または他の同種の助成制度等の対象となっていない方

対象補正具

頭部

• 医療用ウィッグ（装着用ネット含む）
• 毛付き帽子

胸部

• 人工乳房
• 補正下着
• 弾性着衣

助成額

10,000円（消費税を含む）を上限とし、対象補正具の購入にかかる費用を助成します。（1個の購入額が10,000円に満たない場合は購入実額を助成）

なお、申請は1人につき2個まで行うことが可能です。2個分の補正具について助成を受けた方は、以後当事業の助成を受けることができません。

※購入のほか、レンタルやリース等にかかる費用も対象となります。

助成の例

No.	購入補正具	購入数	助成額	以後の申請
1	ウィッグ／単価15,000円	1個	10,000円	1個分可能
2	補正下着／単価3,000円	1個	3,000円	1個分可能
3	補正下着／単価3,000円	3個	6,000円	不可

1. 1個15,000円のウィッグを1個購入して申請した場合は10,000円を助成します。以後1個分の申請が可能です。
2. 1個3,000円の補正下着を1個購入して申請した場合は3,000円を助成します。以後1個分の申請が可能です。
3. 1個3,000円の補正下着を3個購入して申請した場合は6,000円を助成します。以後の申請はできません。

申請方法

対象補正具を購入してから1年以内に下記申請書類を健康推進課にご提出ください。（郵送可）

窓口で申請書類を記入する場合は必ず印鑑をご持参ください。

健康推進課にて審査後、審査結果を郵送でお知らせします。助成金交付対象と認められた場合、申請時に指定した口座に助成金を入金します。

申請書類

1. 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付申請書
2. 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付請求書（要印鑑）
3. 診療明細書・診断書・お薬手帳等、がんの治療を受けていることを証明する書類（写し可）
4. 領収書等、対象となる補正具を購入した金額の明細が分かる書類（原本）

• 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付申請書 （PDF 112.5KB）
• 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付申請書（記入例） （PDF 243.8KB）
• 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付請求書 （PDF 77.7KB）
• 清瀬市がん患者ウィッグ・胸部補正具購入等費用助成金交付請求書（記入例） （PDF 226.0KB）

申請から助成までの流れ

STEP1

助成対象確認

健康推進課にお問い合わせの上、ご購入予定の補正具が助成の対象となるかご確認ください。

STEP2

ウィッグ・胸部補正具の購入

必ず領収書を受け取り保管してください。

STEP3

申請手続き

申請に必要な書類を提出してください。なお、窓口で申請される場合は印鑑をご持参ください。

STEP4

書類審査

提出書類に不備がある場合は、審査に時間がかかります。

STEP5

交付決定通知

清瀬市が申請内容を審査し、交付についての決定通知書を送付します。

STEP6

助成金振込

指定された金融機関口座に助成金を振り込みます。