帯状疱疹予防接種費用助成

対象者

接種日時点で清瀬市に住民登録のある50歳以上の方（過去に帯状疱疹予防接種の助成を受けた方は除く）

※令和5年3月31日以前に接種した分は助成対象外となります。

対象ワクチンと助成額

生涯に一度限り、どちらか片方のワクチンのみを助成します。

対象のワクチン

種別	商品名	助成額	助成回数
生ワクチン	乾燥弱毒生水痘ワクチン 「ビケン」	上限3,500円(税込)	1回
不活化ワクチン	乾燥組換え帯状疱疹ワクチン 「シングリックス筋注用」	上限9,000円(税込)	2回

※不活化ワクチンは1回あたり上限9,000円の助成となります。2回の接種終了後に申請した場合、合計18,000円の助成となります。

指定医療機関

接種する医療機関によって助成の流れが異なります

指定医療機関で接種する方

接種前に申請してください

指定医療機関以外で接種する方

接種後1年以内に申請してください

• 接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。
• どちらのワクチンがよいかといったご質問には市でお答えすることができません。かかりつけの医療機関にご相談ください。
• 基礎疾患のある方は主治医とご相談の上、接種をご検討ください。

指定医療機関一覧

• 帯状疱疹予防接種 指定医療機関一覧 （PDF 430.3KB）

助成の流れ(指定医療機関で接種する方)

1.医療機関を確認

指定医療機関一覧を確認し、接種予定の医療機関が指定医療機関に含まれることを確認する。

2.健康推進課に申請

以下のいずれかの方法で申請してください。

• 申込みフォーム「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請(指定医療機関)」から申請
• 健康推進課窓口で「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関)」を記入して提出
• 健康推進課宛に「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関)」を郵送（以下よりダウンロードし印刷してください）

3.予診票を受領

申請受付後、健康推進課から予診票を送付します。

窓口での受領をご希望の方は、申請時に本人確認書類をご持参ください。発行までには10分程度お時間をいただく場合がございます。

4.医療機関で接種

指定医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。接種当日は以下の持ち物をご持参ください。

• 予診票・説明書
• マイナンバーカードまたは運転免許証等の本人確認書類
• 接種費用

5.医療機関で支払

医療機関が設定した接種費用から助成額を差し引いた金額をお支払いください。接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。

• 申込みフォーム「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請(指定医療機関用)」（外部リンク）
• 帯状疱疹予防接種費用助成申請書(指定医療機関用) （PDF 136.3KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関用) （PDF 241.8KB）

助成の流れ(指定医療機関以外で接種する方)

1.医療機関を確認

接種予定の医療機関が指定医療機関に含まれていないことを確認する。

2.医療機関で接種

医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。予診票は接種当日に各医療機関にてご記入ください。清瀬市で発行した予診票は指定医療機関以外では使用できませんのでご注意ください。

3.医療機関で支払

医療機関が設定した接種費用を全額お支払いください。また、必ず接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と領収書を受け取り、保管してください。

4.健康推進課に申請

下記のいずれかの方法で申請してください。

• 健康推進課窓口で申請書類を提出
• 健康推進課宛に申請書類を郵送

申請書類の詳細は下記「申請方法(指定医療機関以外で接種する方)」をご参照ください。

※不活化ワクチンを接種した方は、2回接種後にまとめてご申請ください。

5.決定通知書を受領

ご提出いただいた書類を健康推進課にて審査いたします。書類に不備があった場合はご連絡いたします。

審査後、交付についての決定通知書がお手元に届きます。

6.助成金の振込

申請時に指定した口座に助成金が振り込まれます。

申請方法(指定医療機関以外で接種する方)

窓口で手続きする場合

健康推進課窓口にて申請書(指定医療機関以外)と請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えてご提出ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

持ち物

• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの
• 印鑑(シャチハタは不可)
• 預金通帳等の口座情報が分かる書類(被接種者名義のもの)

申請窓口

清瀬市健康推進課健康推進係
（平日午前8時30分から午後5時まで）
清瀬市役所本庁舎2階9番窓口
 

郵送で手続きする場合

以下より申請書(指定医療機関以外)と請求書をダウンロードし、印刷してください。印刷した申請書および請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えて下記送付先までご郵送ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

送付書類

• 帯状疱疹予防接種助成金申請書(指定医療機関以外)
• 帯状疱疹予防接種助成金請求書(押印が必要です）
• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの

送付先

〒204-8511
清瀬市中里5-842
清瀬市健康推進課健康推進係　予防接種担当　行

• 帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関以外用) （PDF 117.8KB）
• 帯状疱疹予防接種費用助成金交付請求書(指定医療機関以外用) （PDF 133.2KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関以外用) （PDF 374.5KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付請求書(指定医療機関以外用) （PDF 328.6KB）