帯状疱疹予防接種費用助成

令和7年4月1日より帯状疱疹ワクチンは定期接種となります。
【定期接種対象者（年度末年齢）】
（1）65歳の方
（2）60歳から64歳でHIV免疫不全のため、日常生活がほとんど不可能な程度の障害がある方。（お問い合わせください。）
（3）65歳を超える方については、5歳年齢ごと（70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳の方）の5年間の経過措置があります。
　101歳以上の方については令和7年度に限り全員を対象とします。

これより以下は任意接種の情報となります。

定期接種が始まるため、任意接種への助成が継続するかは未定です。ただし、令和7年度の定期接種の対象者でない方が、令和7年3月31日までに不活化ワクチンの1回目を接種して、2回目が4月以降になる場合については償還払いにて補助いたします。

定期接種・任意接種ともに随時情報更新されます。

対象者

接種日時点で清瀬市に住民登録のある50歳以上の方（過去に帯状疱疹予防接種の助成を受けた方は除く）

対象ワクチンと助成額

生涯に一度限り、どちらか片方のワクチンのみを助成します。

対象のワクチン

種別	商品名	助成額	助成回数
生ワクチン	乾燥弱毒生水痘ワクチン 「ビケン」	上限3,500円(税込)	1回
不活化ワクチン	乾燥組換え帯状疱疹ワクチン 「シングリックス筋注用」	上限9,000円(税込)	2回

※不活化ワクチンは2か月間隔で2回接種です。1回あたり上限9,000円の助成となります。2回の接種終了後に申請した場合、合計18,000円の助成となります。

接種医療機関について

接種する医療機関によって助成の流れが異なります

指定医療機関で接種する方

接種前に申請してください。

指定医療機関以外で接種する方

接種後1年以内に申請してください。

（不活性化ワクチンを接種した方は、2回接種後にまとめて申請することができます。その場合、1回目の接種日から1年以内に申請してください。）

• 指定医療機関以外で接種する場合は、国内の医療機関であれば助成の対象となります。
• 接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。
• 基礎疾患のある方は主治医にご相談ください。また、どちらのワクチンがよいか、過去に帯状疱疹に罹患したことがあるが接種したほうがよいか、といったご質問には市でお答えすることができません。かかりつけの医療機関にご相談ください。

指定医療機関一覧

• 帯状疱疹予防接種 指定医療機関一覧 （PDF 445.4KB）

助成の流れ(指定医療機関で接種する方)

1.医療機関を確認

指定医療機関一覧を確認し、接種予定の医療機関が指定医療機関に含まれることを確認してください。

2.健康推進課に申請

以下のいずれかの方法で申請してください。

• 申込みフォーム「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請(指定医療機関用)」から申請
• 健康推進課窓口で「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関用)」を記入して提出
• 健康推進課宛に「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関用)」を郵送（以下よりダウンロードし印刷してください）

3.予診票を受領

申請受付後、健康推進課から予診票を送付します。

窓口での受領をご希望の方は、申請時に本人確認書類をご持参ください。発行までには10分程度お時間をいただく場合がございます。

4.医療機関で接種

指定医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。接種当日は以下の持ち物をご持参ください。

• 予診票・説明書
• マイナンバーカードまたは運転免許証等の本人確認書類
• 接種費用

5.医療機関で支払

医療機関が設定した接種費用から助成額を差し引いた金額をお支払いください。接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。

• 申込みフォーム「帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請(指定医療機関用)」（外部リンク）
• 帯状疱疹予防接種費用助成交付申請書(指定医療機関用) （PDF 101.3KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関用) （PDF 252.0KB）

助成の流れ(指定医療機関以外で接種する方・償還払い)

1.医療機関を確認

接種予定の医療機関が指定医療機関に含まれていないことを確認してください（国内の医療機関であれば助成の対象となります）。

2.医療機関で接種

医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。予診票は接種当日に各医療機関にてご記入ください。清瀬市で発行した予診票は指定医療機関以外では使用できませんのでご注意ください。

3.医療機関で支払

医療機関が設定した接種費用を全額お支払いください。また、必ず接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と領収書を受け取り、保管してください。

4.健康推進課に申請

下記のいずれかの方法で申請してください。

• 健康推進課窓口で申請書類を提出
• 健康推進課宛に申請書類を郵送

申請書類の詳細は下記「申請方法(指定医療機関以外で接種する方・償還払い)」をご参照ください。

※不活化ワクチンを接種した方は、2回接種後にまとめて申請することができます。その場合、1回目の接種日から1年以内に申請してください。

5.決定通知書を受領

ご提出いただいた書類を健康推進課にて審査いたします。書類に不備があった場合はご連絡いたします。

審査後、交付についての決定通知書がお手元に届きます。

6.助成金の振込

申請時に指定した口座に助成金が振り込まれます。

申請方法(指定医療機関以外で接種する方・償還払い)

窓口で手続きする場合

健康推進課窓口にて指定医療機関以外用・償還用の申請書と請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えてご提出ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

持ち物

• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの
• 印鑑
• 預金通帳等の口座情報が分かる書類(被接種者名義のもの)

申請窓口

清瀬市健康推進課健康推進係
（平日午前8時30分から午後5時まで）
清瀬市役所本庁舎2階9番窓口

郵送で手続きする場合

以下より指定医療機関以外用・償還用の申請書と請求書をダウンロードし、印刷してください。印刷した申請書および請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えて下記送付先までご郵送ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

送付書類

• 帯状疱疹予防接種助成金交付申請書(指定医療機関以外用・償還用)
• 帯状疱疹予防接種助成金請求書(指定医療機関外用・償還用）※押印が必要です
• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの

送付先

〒204-8511
清瀬市中里5-842
清瀬市健康推進課健康推進係　予防接種担当　行

• 帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関以外用・償還用) （PDF 107.6KB）
• 帯状疱疹予防接種費用助成金請求書(指定医療機関以外用・償還用) （PDF 137.5KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(指定医療機関以外用・償還用) （PDF 358.6KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金請求書(指定医療機関以外用・償還用) （PDF 305.1KB）