【任意】帯状疱疹予防接種費用助成

令和7年4月1日より帯状疱疹ワクチンの定期接種が始まりました。
【定期接種対象者】
（1）年度内に65歳を迎える方
（2）60歳から64歳でヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害があり日常生活がほとんど不可能な程度の障害がある方。
（3）令和7年度から令和11年度までの5年間の経過措置として、その年度内に70、75、80、85、90、95、100歳（※）となる方も対象になります。
　※100歳以上の方については令和7年度に限り全員対象とします。
（1）と（3）の対象者には令和7年3月末に接種券を発送しました。（過去に市の助成を利用し帯状疱疹ワクチンの接種を受けた方を除く。）
定期接種対象者の方は下記関連リンクにある【定期】帯状疱疹予防接種をご覧ください。

任意接種対象者

50歳から64歳の方（昭和36年4月2日から昭和51年4月1日生まれで接種日時点で50歳以上の方）

令和7年度に限り、任意接種費用への一部助成を償還払いの方法で継続します。接種を希望する方は令和8年3月31日までに接種してください。

対象ワクチンと助成額

生涯に一度限り、どちらか片方のワクチンのみを助成します。

対象のワクチン

種別	商品名	助成額	助成回数
生ワクチン	乾燥弱毒生水痘ワクチン 「ビケン」	上限3,500円(税込)	1回
不活化ワクチン	乾燥組換え帯状疱疹ワクチン 「シングリックス筋注用」	上限9,000円(税込)	2回

※不活化ワクチンは2か月間隔で2回接種です。1回あたり上限9,000円の助成となります。2回の接種終了後に申請した場合、合計18,000円の助成となります。

接種医療機関について

• 国内の医療機関であれば助成の対象となります。
• 接種費用は医療機関ごとに異なるため、医療機関に直接お問い合わせください。
• 基礎疾患のある方は主治医にご相談ください。また、どちらのワクチンがよいか、過去に帯状疱疹に罹患したことがあるが接種したほうがよいか、といったご質問には市でお答えすることができません。かかりつけの医療機関にご相談ください。

助成の流れ(償還払い)

1.医療機関を確認

国内の医療機関であれば助成の対象となります。

2.医療機関で接種

医療機関にご予約の上、帯状疱疹の予防接種を受けてください。予診票は医療機関に置いてあるワクチンメーカーのものを使用します。過去に清瀬市で発行した予診票は使用できませんのでご注意ください。

3.医療機関で支払

医療機関が設定した接種費用を全額お支払いください。また、必ず接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と領収書を受け取り、保管してください。

4.健康推進課に申請

下記のいずれかの方法で申請してください。

• 健康推進係（本庁舎2階9番窓口）で申請書類を提出
• 健康推進係宛に申請書類を郵送

申請書類の詳細は下記「申請方法(償還払い)」をご参照ください。

※不活化ワクチンを接種した方は、2回接種後にまとめて申請することができます。その場合、1回目の接種日から1年以内かつ令和8年3月31日までに申請してください。

5.決定通知書を受領

ご提出いただいた書類を健康推進課にて審査いたします。書類に不備があった場合はご連絡いたします。

審査後、交付についての決定通知書がお手元に届きます。

6.助成金の振込

申請時に指定した口座に助成金が振り込まれます。

申請方法(償還払い)

窓口で手続きする場合

健康推進係窓口にて償還用の申請書と請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えてご提出ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

持ち物

• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの
• 印鑑
• 預金通帳等の口座情報が分かる書類(被接種者名義のもの)

申請窓口

清瀬市健康推進課健康推進係
（平日午前8時30分から午後5時まで）
清瀬市役所本庁舎2階9番窓口

郵送で手続きする場合

以下より償還用の申請書と請求書をダウンロードし、印刷してください。印刷した申請書および請求書に必要事項を記入し、ワクチンの種類および被接種者氏名が記載された接種証明書類(接種明細書や予診票の写し等)と被接種者氏名が記載された領収書を添えて下記送付先までご郵送ください。なお、請求書には申請者の押印が必要です。

送付書類

• 帯状疱疹予防接種助成金交付申請書(償還用)
• 帯状疱疹予防接種助成金請求書(償還用）※押印が必要です
• 接種証明書類　※ワクチンの種類および被接種者氏名が記載されたもの(接種明細書や予診票の写し等)
• 領収書(原本または写し)※被接種者氏名が記載されたもの

送付先

〒204-8511
清瀬市中里5-842
清瀬市健康推進課健康推進係　予防接種担当　行

• 帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(償還用) （PDF 120.0KB）
• 帯状疱疹予防接種費用助成金請求書(償還用) （PDF 134.7KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書(償還用) （PDF 382.3KB）
• 【記入見本】帯状疱疹予防接種費用助成金請求書(償還用) （PDF 302.0KB）