介護予防・日常生活支援総合事業の新規指定申請手続き

介護予防・日常生活支援総合事業の第1号訪問事業（訪問型サービス）・第1号通所事業（通所型サービス）の新規指定については、サービスの種別ごとに必要な指定申請書類をご確認の上、指定申請書類のご提出をお願いいたします。

指定申請の流れ

1. 事前相談（電話又は窓口）
2. 指定申請書類の提出
3. 指定の審査
4. 指定の決定

提出期限

指定予定月の前々月15日（15日が土曜日・日曜日・祝日の場合は翌営業日）

例）12月1日付指定であれば、10月15日が提出期限です。

提出先・提出方法

窓口に直接、もしくは郵送でご提出ください。

（※要事前相談）

新規指定申請書類の様式について

以下のリンクからダウンロードしてご利用ください。
（※リンクがない書類に関しましては、事業者様でご準備ください。）

訪問型サービス（従来型）

• 提出書類一覧（訪問型サービス（従来型）） （Excel 11.8KB）
• 指定申請書 （Excel 29.5KB）
• 付表2　訪問型サービス（従来型） （Excel 17.3KB）
• 参考様式（訪問型サービス（従来型））従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 113.5KB）
• 参考様式2　平面図 （Excel 11.3KB）
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.2KB）
• 誓約書 （Excel 15.9KB）
• 暴力団でないことの誓約書 （Word 17.6KB）
• 加算等の各届出書（介護職員（等特定）処遇改善加算）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び加算等の各届出書

訪問型サービス（基準緩和型）

提出書類については上記の「訪問型サービス（従来型）」と同内容となります。

通所型サービス（従来型）

• 提出書類一覧（通所型サービス（従来型）） （Excel 11.2KB）
• 指定申請書 （Excel 29.6KB）
• 付表3　通所型サービス（従来型） （Excel 14.6KB）
• 参考様式（通所型サービス（従来型））従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 121.9KB）
• 参考様式2　平面図 （Excel 11.3KB）
• 参考様式3　設備・備品等一覧表 （Excel 10.4KB）
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.2KB）
• 誓約書 （Excel 15.9KB）
• 暴力団でないことの誓約書 （Word 17.4KB）
• 加算等の各届出書（介護職員（等特定）処遇改善加算）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び加算等の各届出書

通所型サービス（基準緩和型）

提出書類については上記の「通所型サービス（従来型）」と同内容となります。

介護予防支援サービス

• 介護予防支援サービス提出書類チェック表 （Excel 12.6KB）
• 指定申請書（様式第2号） （Word 56.0KB）
• 介護予防支援の指定に係る記載事項（付表5） （Word 53.0KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護予防支援サービス） （Excel 52.5KB）

• 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書
• 雇用契約書の写しまたは辞令の写し
• 就業規則の写し

• 管理者の経歴書 （Word 39.5KB）

• 資格証の写し（保健師等）

• 平面図・車両駐車場所 （Excel 40.5KB）
• 設備・備品等一覧表 （Word 29.5KB）

• 外観及び内部の様子がわかる写真
• 運営規定

• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 28.5KB）

• 当該申請に係る事業に係る資産の状況

• 誓約書・暴力団でないことの誓約書 （PDF 194.6KB）
• 役員名簿 （Word 20.5KB）

• 組織体制図

• 事業計画書 （Excel 9.9KB）
• 収支予算書 （Excel 13.9KB）