引替え交付申請書

ページ番号1003489  更新日 2022年6月4日

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用途
印鑑登録証・きよせ市民カードの引替え交付をするための様式です。
内容
印鑑登録証を汚損・棄損したときに、新しい登録証を申請するときに使います。
対象者
お持ちの印鑑登録証を、汚損・棄損された方
注意点
汚損・棄損された登録証を、必ず持参してください。
手数料
150円
届け出・申請先
市役所
松山出張所
野塩出張所
受付時間
平日(月曜日から金曜日)午前8時30分から午後5時
土曜日(本庁市民課のみ)午前8時30分から正午、午後1時から午後5時
申請方法(ご用意いただくものなど)
  • 印鑑登録証
  • きよせ市民カード

汚損または棄損した上記のカードを添えて、ご本人が申請してください。

備考
代理人が申請する場合は委任状が必要です。

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このページに関するお問い合わせ

市民課住民係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 清瀬市役所1階
電話番号(直通):042-497-2037
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-492-2415
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。