居宅介護支援の新規指定申請手続き

居宅介護支援に係る新規指定について

居宅介護支援の新規指定については、下記の新規指定申請に必要な指定申請書類をご確認の上、指定申請書類のご提出をお願いいたします。

新規申請の流れ

1. 事前相談（電話又は窓口）
2. 指定申請書類の提出
3. 指定の審査
4. 指定の決定

提出期限

指定予定月の前々月15日（15日が土曜日・日曜日・祝日の場合は翌営業日）
例）　12月1日付指定であれば、10月15日が提出期限です。

提出方法

窓口に直接、もしくは郵送でご提出ください。

（※要事前連絡）
 

新規指定申請書類の様式について

以下のリンクからダウンロードしてご利用ください。

（※リンクがない書類に関しましては、事業所様でご準備ください。）

居宅介護支援

• 提出書類一覧（居宅介護支援） （Excel 11.6KB）
• 指定申請書 （Excel 28.7KB）
• 付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.1KB）
• 参考様式（居宅介護支援）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 103.6KB）
• 参考様式2　管理者の経歴 （Excel 12.5KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 11.3KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.2KB）
• 書式　関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 15.2KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 947.8KB）
• 暴力団でないことの誓約書 （Word 17.6KB）
• 参考様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.1KB）
• 加算等の各届出書（介護職員（等特定）処遇改善加算）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び加算等の各届出書