地域密着型サービスの新規指定申請手続き

地域密着型サービス事業所の新規指定については、サービスの種別ごとに必要な指定申請書類をご確認の上、指定申請書類のご提出をお願いいたします。

指定申請の流れ

1. 事前相談（電話又は窓口）
2. 指定申請書類の提出
3. 指定の審査
4. 指定の決定

提出期限

指定予定月の前々月15日（15日が土曜日・日曜日・祝日の場合は翌営業日）

例）12月1日付指定であれば、10月15日が提出期限です。

提出方法

窓口に直接、もしくは郵送でご提出ください。

（※要事前相談）

新規指定申請書類の様式について

以下のリンクからダウンロードしてご利用ください。

（※リンクがない書類に関しましては、事業者様でご準備ください。）

地域密着型通所介護

• 提出書類一覧（地域密着型通所介護） （Excel 12.1KB）
• 指定申請書 （Excel 28.7KB）
• 付表9　地域密着型通所介護 （Excel 15.7KB）
• 参考様式（地域密着型通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 123.3KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 11.3KB）
• 参考様式4　設備等一覧表 （Excel 10.9KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.2KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 1.9MB）
• 暴力団でないことの誓約書 （Word 17.6KB）
• 業務管理体制に係る届出書 （Word 31.9KB）
• 加算等の各届出書（介護職員（等特定）処遇改善加算）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び加算等の各届出書

認知症対応型共同生活介護

• 提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護） （Excel 12.6KB）

　・指定申請書　（※）

• 付表4　認知症対応型共同生活介護 （Excel 19.2KB）
• 参考様式（認知症対応型共同生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 127.3KB）
• 参考様式2　管理者の経歴 （Excel 14.9KB）

　・参考様式3　平面図　（※）
　・参考様式4　設備等一覧表　（※）
　・参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　（※）

• 様式6　介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 （Word 33.0KB）

　・参考様式6　誓約書　（※）

• 参考様式7　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.1KB）

　・暴力団でないことの誓約書　（※）
　・業務管理体制に係る届出書　（※）

• 加算等の各届出書（介護職員（等特定）処遇改善加算）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び加算等の各届出書

　（※）に関しましては、地域密着型通所介護と同様式です。