長期入院等により高齢者インフルエンザ予防接種の市外接種をご希望の方へ

　対象者や接種できる医療機関など、市で実施している高齢者インフルエンザ予防接種の助成内容については下記リンク先のページをご覧ください。

• 高齢者インフルエンザ予防接種

市外接種について

　長期入院や施設入所等のやむを得ない理由により清瀬市の指定医療機関以外で高齢者インフルエンザ予防接種をご希望の方は、下記申請方法をご確認いただき、健康推進課に申請してください。

　医療機関にて実施可能な場合は、医療機関に「高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書」を交付します。交付後は市内医療機関で接種した場合と同じ費用で接種することが可能です。

　なお、「高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書」は必ず接種をする前に交付が完了している必要がございます。接種予定の2週間前までを目安にお早めに申請してください。

対象者

高齢者インフルエンザ予防接種対象者の内、以下のいずれかに該当する方

• 市外医療機関に長期入院している方
• 施設に長期入所している方
• その他市内医療機関で接種できないやむを得ない理由がある方（身体的な理由で長期的に清瀬市を不在にする、または疾病等によりかかりつけ医でのみ接種が可能等の理由のみに限ります）

申請から接種までの流れ

1. 下記申込みフォーム「高齢者インフルエンザ予防接種　市外接種申込み」からお申込みください。申込みフォームからの申請が困難な方は、健康推進課健康推進係(042-497-2075)にお電話ください。
2. 市から接種予定の医療機関に対し、市外接種の実施可否を確認いたします。
3. 申請者の方に対し、確認結果をメールまたは電話にてご連絡いたします。医療機関や申請時期によって実施できない場合がございますのであらかじめご了承ください。
4. 申請した医療機関に高齢者インフルエンザ市外接種申請済みである旨をご連絡いただいた上で接種を受けてください（依頼書が発行される前に接種を受けた場合は市の助成対象外です）。

※お電話にて申請した場合は、健康推進課窓口にて「高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書交付申請書」をご提出いただく必要がございます。申込みフォームからお申込みいただいた方は申請書のご記入を省略することが可能です。

※市外接種の申請完了後、市から医療機関に「高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書」を発行します。依頼書等、接種に必要な書類を施設や医療機関以外に送付する必要がある場合にはお申し出ください。

• 高齢者インフルエンザ予防接種　市外接種申込み（外部リンク）

注意事項

• 高齢者インフルエンザ予防接種の実施期間は令和5年10月1日から令和6年1月31日までです。実施期間外の接種は助成の対象外となりますのでご注意ください。
• 必ず接種をする前にご申請ください。接種後の接種費用の払い戻し等は行っておりませんのでご注意ください。
• 医療機関にて市外接種の可否を検討する為、申請受付から依頼書発行まで2週間程度かかる場合がございます。接種予定の2週間前までを目安にお早めにご申請ください。
• 依頼書発行可否のお知らせや申込み内容の修正依頼はメールまたは電話にて行います。申請時には日中に連絡の可能な電話番号をお申し出ください。