高齢者対象定期予防接種の指定医療機関外接種について

　対象者や市の指定医療機関、自己負担額など、高齢者対象定期予防接種の助成内容については下記リンク先のページをご覧ください。

• 高齢者肺炎球菌予防接種
• 【定期】帯状疱疹予防接種
• 高齢者インフルエンザ予防接種
• 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種

指定医療機関外接種について

　長期入院や施設入所等のやむを得ない理由により清瀬市の指定医療機関以外で高齢者対象定期予防接種をご希望の方は、下記申請方法に沿って健康推進課に申請してください。

　ご希望の医療機関にて実施可能な場合は、医療機関に「予防接種実施依頼書」を交付します。交付後は指定医療機関で接種した場合と同じ費用で接種することが可能です。

　なお、「予防接種実施依頼書」は必ず接種をする前に交付が完了している必要がございます。接種予定の2週間前までを目安にお早めに申請してください。

対象者

各定期予防接種の対象者の内、以下のいずれかに該当する方

• 清瀬市の指定医療機関以外の医療機関に長期入院している方
• 施設に長期入所している方
• 訪問診療以外での接種が困難な方
• その他、指定医療機関で接種できないやむを得ない理由がある方

申請から接種までの流れ

1. 下記「申込みフォーム」からご希望の予防接種の申込みフォームを選択し、お申込みください。
2. 市が接種予定の医療機関に連絡し、指定医療機関外接種の実施可否を確認します。
3. 確認した結果を、申請者の方にメールまたは電話にて連絡します。医療機関の事務手続き上の理由や申請時期により、定期予防接種として実施できない場合がございますのであらかじめご了承ください。
4. 申請した医療機関に指定医療機関外接種の申請が済んでいる旨をご連絡いただいた上で接種を受けてください（依頼書が発行される前に接種を受けた場合は市の助成対象外です）。

※申請完了後、市から医療機関に「予防接種実施依頼書」を発行します。接種に必要な書類を施設や医療機関以外に送付する必要がある場合にはお申し出ください。

申込みフォーム

• 高齢者肺炎球菌予防接種 指定医療機関外接種申込みフォーム（外部リンク）
• 帯状疱疹予防接種(定期) 指定医療機関外接種申込みフォーム（外部リンク）
• 高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 指定医療機関外接種申込みフォーム（外部リンク）

注意事項

• 必ず接種をする前にご申請ください。接種後の接種費用の払い戻し等は行っていませんのでご注意ください。
• 医療機関にて指定医療機関外接種の可否を検討する為、申請受付から依頼書発行まで2週間程度かかる場合がございます。接種予定の2週間前までを目安にお早めにご申請ください。
• 指定医療機関外接種の可否のお知らせや申込み内容の修正依頼はメールまたは電話にて行います。申請時には日中に連絡の可能な電話番号をご記入ください。
• 高齢者インフルエンザ予防接種および新型コロナウイルス感染症予防接種の実施期間は10月に公開する予定です。実施期間外の接種は助成の対象外となりますのでご注意ください。