実施医療機関以外で定期予防接種を実施するときは
「予防接種実施依頼書」について
やむを得ない理由で実施医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、予防接種法に基づき「予防接種実施依頼書」(以下、「依頼書」という)を発行いたします。発行を希望する方は、事前に子育て支援課母子保健係へご申請ください。依頼書に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害救済制度が適用されます。
「やむを得ない理由」とは、定期予防接種の実施医療機関以外で接種しなければならない特別な理由を指します。したがって、かかりつけの医療機関だから等、実施医療機関でも接種できると判断される場合は、依頼書を発行できない場合があります。詳しくは、子育て支援課母子保健係までお問合せください。
「やむを得ない理由」の例
- 里帰り先で出産し、里帰り期間中に定期予防接種の標準接種期間を迎えてしまう。
- 医師から実施医療機関以外の該当の医療機関で接種するように勧められた。
- ドメスティック・バイオレンス(DV)等の被害から逃れるため、清瀬市外に滞在している。
- 清瀬市外の社会福祉施設に入所している。
- 怪我や病気等の治療のため、実施医療機関以外の医療機関に長期入院している。
なお、定期予防接種の実施医療機関は、下記ページ「子どもの定期予防接種実施医療機関」をご確認ください。
対象者
接種時点で清瀬市に住民登録があり、やむを得ない理由により、定期予防接種の実施医療機関以外で接種を希望する方。
注意事項
- 接種時点で清瀬市に住民登録がある必要があるため、接種後に清瀬市から転出予定の方も対象です。
- 任意予防接種は対象外です。また、定期予防接種の対象ワクチンであっても予防接種法に基づいた接種を行わなかった場合は、償還払いの申請ができなくなり、接種費用は全額自己負担となります。
依頼書による接種の流れ(申請から請求まで)
依頼書による接種の大まかな流れは、以下の関連ファイル「依頼書による接種の流れ(申請から請求まで)」をご参照ください。なお、本ファイルでお示ししている手順は、あくまで一例です。状況に応じて、変更になる場合があります。
申請手続きの前に
事前に滞在先市区町村の予防接種担当部署へ以下の手順でご確認ください。ご確認いただきましたら、電子申請の場合は申請フォームにその旨を回答してください。郵送および窓口申請の場合は、子育て支援課母子保健係までお電話または窓口でお伝えください。
- 接種依頼の受入れの可否
→接種依頼を受入れてもらえるかどうか(接種費用を申請者が一度負担するか滞在先市区町村が負担するか)をご確認ください。 - 依頼書の依頼先
→依頼書の作成にあたり、依頼書の宛先は市区町村長宛か医療機関の院長や所長宛か、ご確認ください。 - 依頼書の送付先
→依頼書の作成後、依頼書は市区町村予防接種担当部署、申請者どちらに送付するか、ご確認ください。 - 使用する予診票
→予診票は、滞在先市区町村の予診票か実施医療機関の予診票か清瀬市の予診票か、ご確認ください。
交付申請
依頼書の交付申請の方法は、以下のとおりです。なお、申請書をご提出後、依頼書がお手元に届くまで、おおよそ2~3週間程度かかる場合があります。余裕を持った申請にご協力ください。なお、交付申請にかかる費用(データ通信料や郵送料等)は、申請者の負担となります。ご了承ください。
接種後の交付申請は、受け付けておりません。必ず接種前にご申請ください。
電子申請
下記関連リンクより、「予防接種実施依頼交付申請書」の申請フォームを開き、必要事項をご入力の上で申請してください。その際、母子健康手帳の出生届出済証明のページ及び全ての予防接種の接種歴のページの画像データ(スマートフォンで撮影したもの等)をアップロードしてください。また、入力情報はお間違いのないようにご留意ください。
郵送申請
- 以下の関連ファイル「予防接種実施依頼交付申請書」(以下「申請書」という)を印刷して、必要事項を記入してください。
- 子育て支援課母子保健係へ下記書類を郵送にてご提出ください。
・記入済みの申請書
・母子健康手帳の出生届出済証明のページのコピー
・母子健康手帳の予防接種の接種歴のコピー(全て)
申請書記入時注意事項
- 予防接種名
依頼書による接種をしたい予防接種名と接種回数をご記入ください(2種類以上でも可) - 依頼期間
上記予防接種を法定接種期間内に接種ができるように滞在期間をご記入ください。 - 被接種者住所
接種時点で清瀬市に住民登録がある必要があるため、清瀬市の住所をご記入ください。 - 被接種者氏名
予防接種を受ける方の氏名とフリガナ、性別をご記入ください。 - 生年月日
予防接種を受ける方の生年月日をご記入ください。 - 保護者氏名
予防接種を受ける方の保護者の氏名をご記入ください。 - TEL
連絡のつきやすい電話番号をご記入ください。 - 申請理由
実施医療機関以外で予防接種を受ける理由をご記入ください。
【例】○○県○○市に里帰りしているため。病気治療で長期滞在のため。等 - 実施医療機関
依頼書による接種を実施する医療機関名、住所、電話番号をご記入ください。 - 依頼書送付先
依頼書を発行した場合、清瀬市から依頼書を送付する宛先をご記入ください。
【例】清瀬市の住所、滞在先住所、滞在先市区町村の予防接種担当部署等
ご不明な点等ございましたら、子育て支援課母子保健係までご連絡ください。
窓口申請
- 母子健康手帳を持って、子育て支援課母子保健係窓口にご来庁ください。交付申請の際の接種者本人の同行は、任意です。
- 母子健康手帳を窓口にご提出いただき、申請書にご記入ください。
- 記入済みの申請書をご提出ください。
交付申請後
依頼書の交付申請後、子育て支援課母子保健係にて申請内容を精査いたします。依頼書を発行する必要があると判断された場合、申請書に記載されている「依頼書送付先」へ郵送にて依頼書を送付いたします。なお、申請書をご提出後、依頼書がお手元に届くまで、おおよそ2~3週間程度かかる場合があります。
接種の際の持ち物は、「予防接種実施依頼書」、予診票、母子健康手帳です。
「依頼書送付先」が滞在先市区町村の予防接種担当部署の場合は、そちらから依頼書を受け取ってください。その際、接種の流れや必要な持ち物等も併せて確認してください。
予診票は、滞在先市区町村から指定がなければ、原則清瀬市の予診票を使用してください。清瀬市の予診票は、接種の時期になりましたら、清瀬市の住所に送付しております。予診票の送付時期は、下記関連リンク「子どもの定期・任意予防接種一覧」をご覧ください。
転入・紛失等によりお手元に予診票がない方は、母子健康手帳をお持ちの上で、子育て支援課母子保健係窓口へお越しください。接種歴を確認して再発行いたします。電子申請・郵送申請でも予診票の再発行の申し込みを受け付けております。詳しくは下記関連リンク「定期予防接種」内「予診票を紛失した場合」をご確認ください。
滞在先市区町村が接種の依頼を受け入れない場合、接種費用は一度全額自己負担となります。接種後、接種費用の払戻し(上限あり)のお手続きを行ってください。お手続きの方法等詳しくは、依頼書送付時に同封されている書類をご確認ください。
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このページに関するお問い合わせ
子育て支援課母子保健係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 しあわせ未来センター1階
電話番号(直通):042-497-2077
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-495-7711
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