里帰り等により指定医療機関以外で接種するときは

予防接種実施依頼書について

用途

里帰り等の理由でやむをえず指定の医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、清瀬市が「予防接種実施依頼書」を滞在地の市区町村長もしくは医療機関宛てに発行します。発行を希望する方は事前に子育て支援課母子保健係へ交付申請していただく必要があります。まずはお電話にてお問い合わせください。

内容

「予防接種実施依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害救済制度が適用されます。

対象者

清瀬市に住民登録があり、里帰り出産等の理由により、清瀬市が指定する医療機関で定期予防接種を受けることが出来ない方。

注意点

申請手続きの前に、滞在地の市区長村の予防接種担当部署へ以下の事をご確認ください。

1. 「予防接種実施依頼書」の依頼先はどこか（市区町村長宛てか、医療機関宛てか）。
2. 「予防接種実施依頼書」の送付先はどこか（申請者か市区町村予防接種担当部署か）。
3. その際の定期予防接種の費用は無料か有料か。※上記の確認をした結果、定期予防接種として受け入れはできるが有料となった場合は、費用の払い戻し制度があります。ただしご利用条件がございますので、事前に子育て支援課母子保健係までお問い合わせください。

手数料

無料

届け出・申請先

郵送または直接、子育て支援課母子保健係の窓口へ

受付時間

午前8時30分から午後5時（土曜日・日曜日・祝日を除く）

申請方法（ご用意いただくものなど）

1. 以下の関連ファイルの「予防接種実施依頼交付申請書」をプリントアウトし、必要事項を記入してくさい。
   （申請書は子育て支援課母子保健係窓口でもお渡しできます）
2. 「予防接種実施依頼交付申請書」を子育て支援課母子保健係へ提出してください。注：予防接種歴を確認しますので、必ず母子健康手帳をお持ちください。郵送で申請される場合は母子健康手帳の予防接種欄と氏名のわかる部分のコピーも同封してください。
3. 子育て支援課母子保健係で申込書を受理した後、予防接種依頼書を発行し、ご希望の送付先（滞在先住所・滞在先市区町村担当部署）へお送りします。
4. 「予防接種依頼書」が交付されましたら、接種を受ける市町村の予防接種担当部署の指示により、接種をお受けください。

標準処理時間

1週間ほど

備考

申請書記入内容（記入方法が不明な場合は健康推進係へお問い合わせください）

1. 予防接種名
   接種したい予防接種名と回数をご記入ください（2種類以上でも可）
2. 依頼期間
   滞在期間（法定接種期間内）など、依頼したい期間をご記入ください。
3. 被接種者住所
   清瀬市の住所をご記入ください。
4. 被接種者氏名
   予防接種を受ける方の氏名をご記入ください。
5. 生年月日
   予防接種を受ける方の生年月日をご記入ください。
6. 保護者氏名
   予防接種を受ける方の保護者のお名前をご記入ください。
7. 電話
   連絡のつきやすいお電話番号をご記入ください。
8. 予防接種を受ける理由
   • 市外で予防接種を受ける理由をご記入ください。
     【例】里帰り出産で○○市に長期滞在のため。病気治療で長期滞在のため。等
   • 清瀬市が発行する依頼書の送付先もご記入ください。
     （滞在先住所、接種を希望する市町村の予防接種担当部署など）