委任状・同意書

保護者以外の方が予防接種の予診票を受け取る場合、接種の際の同伴者となる場合等のご案内です。

予診票交付・再交付申請及び接種の際の保護者の同伴要否

予防接種は、16歳未満の接種において、原則保護者の同伴が必要です。ただし、以下のとおり保護者の同伴を必要とせず予防接種を受けることができる場合があります。
予診票の交付・再交付申請は、18歳未満の申請において、原則保護者の同伴が必要です。

予診票交付・再交付申請及び接種の際の保護者の同伴要否

年齢	予診票交付・再交付申請	予防接種
18歳以上および既婚者	不要	不要
16歳以上18歳未満	必要	不要
13歳以上16歳未満	必要	必要（保護者の署名がある予診票および同意書があれば不要）
13歳未満	必要	必要

※ 「保護者」とは、親権を行う者または後見人を指します。（予防接種法第2条第7項）

同意書（13歳以上16歳未満の方へ）

予防接種は、16歳未満の接種において、原則保護者の同伴が必要です。ただし、13歳以上16歳未満のお子さんについては、保護者が予防接種のお知らせを読み理解し納得したうえでお子さんに予防接種を受けさせることを希望する場合、保護者からの「同意書」により、お子さんは一人で予防接種を受けることができます。

保護者の方は同意書に署名するにあたって、ご不明な点や疑問点等があれば、あらかじめかかりつけ医や清瀬市子育て支援課に確認して、十分に納得したうえでお子さんに接種させることを判断してください。

下記関連ファイルの同意書は、定期予防接種と任意予防接種どちらでもご利用いただけます。

なお、ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）ワクチンと日本脳炎ワクチンにつきましては、それぞれの同意書がございます。既にその同意書をお持ちの方は、既存の同意書と下記関連ファイルの同意書どちらを使用していただいても構いません。

※ 同意書の有効期限は、発行日から1か月です。

• 同意書 （Word 18.5KB）
• 同意書 （PDF 79.4KB）

保護者の方が同意書を使用してお子さんに一人で接種させる場合

保護者の方が13歳以上16歳未満のお子さんに一人で接種させる際の流れは、以下のとおりです。

1. 保護者本人が予防接種のお知らせを読み、十分に理解し納得する。不明な点や疑問点等は、あらかじめかかりつけ医や清瀬市子育て支援課に確認する。
2. 保護者本人が、「同意書」および「予診票の保護者自署欄」に記入する。
3. 接種日当日、保護者の方がお子さんに清瀬市の予診票・母子健康手帳・同意書を持参させる。

委任状（保護者以外の方へ）

保護者が特段の理由で交付・再交付申請および接種の同伴ができない場合、保護者からの「委任状」により、保護者以外の方が代理で申請や接種の同伴をすることができます。

※ 「保護者以外の方」とは、「保護者」に該当しない、被接種者であるお子さんの健康状態を普段より熟知する親族等を指します。

※ 委任状は、定期予防接種と任意予防接種どちらでもご利用いただけます。

※ 委任状の有効期限は、発行日から1か月です。

• 委任状 （Word 20.6KB）
• 委任状 （PDF 78.2KB）

保護者以外の方が予診票を交付・再交付申請する場合

保護者以外の方が予診票を交付・再交付申請する流れは、以下のとおりです。

1. 交付・再交付申請する当日までに、保護者本人が「委任状」を記入する。
2. 保護者以外の方が、母子健康手帳・委任状・被接種者と保護者以外の方の身分証明書（顔写真つきのもの　例：運転免許証・マイナンバーカード等）を清瀬市子育て支援課窓口に持参する。
3. 清瀬市子育て支援課窓口にて、予診票交付・再交付の手続きを受ける。

保護者以外の方が接種に同伴する場合

保護者以外の方が接種に同伴する際の流れは、以下のとおりです。

1. 保護者と保護者以外の方が予防接種のお知らせを読み、十分に理解し納得する。不明な点や疑問点等は、あらかじめかかりつけ医や清瀬市子育て支援課に確認する。
2. 被接種者が接種する当日までに、保護者本人が「委任状」を記入する。
3. 保護者以外の方が、「同伴者」として清瀬市の予診票・母子健康手帳・委任状を医療機関に持参する。
4. 医師による診察・説明の後、接種する場合は同伴者が予診票の保護者記入欄に同伴者の名前を署名する。