後期高齢者に関する申請書
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関連ファイル
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後期高齢者医療保険人間ドック利用補助申請書、問診票 (PDF 174.2KB)
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後期高齢者保養施設利用補助申請書(宿泊施設) (PDF 108.1KB)
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後期高齢者保養施設利用補助申請書(入浴施設) (PDF 99.5KB)
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後期高齢者葬祭費支給申請書(葬祭費に係る委任状)、申立書 (PDF 211.8KB)
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委任状 (PDF 75.7KB)
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後期高齢者医療再交付申請書 (PDF 108.5KB)
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文書送付先変更依頼書(介護・後期高齢者医療保険) (PDF 74.0KB)
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後期高齢者医療療養費支給申請書 (PDF 149.5KB)
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後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDF 104.7KB)
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後期高齢者医療制度 口座振替変更依頼申請書 (PDF 65.7KB)
関連リンク
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保険年金課高齢者保険係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 清瀬市役所1階
電話番号(直通):042-497-2050
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-492-2415
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