HPVワクチンを自費で受けた方に対する接種費用の助成について

積極的勧奨の差し控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方で、自費による任意接種を受けた方に対して接種費用の一部または全額を助成いたします。

助成内容について

対象者

以下6点の条件を全て満たす方

1. 令和4年4月1日時点で清瀬市に住民登録がある方（令和4年4月2日以降に清瀬市へ転入された方は、転入前の自治体へご申請ください）
2. 平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女性
3. 16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していない方
4. 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年5月31日までに日本国内の医療機関でサーバリックス（組み換え沈降2価HPVワクチン）またはガーダシル（組み換え沈降4価HPVワクチン）の任意接種を自費で受けた方（シルガード（9価HPVワクチン）は対象外）
5. 助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方
6. 清瀬市以外の市区町村から同種の助成金を受けていない方

申請期間

令和4年12月1日から令和7年3月31日まで

助成額

接種時に医療機関に支払った接種費用（上限額あり）

※交通費、宿泊費、書類発行に要した文書料などは対象となりません。

※接種費用の支払いを証明する書類をご提出できない場合、市が定める金額となります。

申請方法

下記の必要書類を子育て支援課母子保健係の窓口へ提出してください。

窓口でご記入いただく場合は、印鑑と振込口座がわかるもの（通帳またはキャッシュカード）をご持参ください。

郵送での提出も可能ですが、事前にお問い合わせください。

必要書類	概要
清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書	市が定める申請書
清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書	市が定める請求書 ※日付と請求金額は記入しないでください。
接種記録が確認できる書類（写し）　注1	母子健康手帳（出生届出済証明及び予防接種の記録欄）、予防接種済証、予診票等
接種費用の支払いを証明する書類（原本）　注2	領収書、明細書、支払証明書等
本人確認書類（写し）　注3	住民票、運転免許証、健康保険証（両面）等

注1　接種記録が確認できる書類を提出できない場合は、「清瀬市ヒトパピローマウィルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書用証明書」を接種した医療機関に持参し、記入してもらってください。なお、証明書発行の際にかかる文書料等については自己負担となります。また、接種した医療機関の文書保存期間が過ぎている場合等、証明書を発行できない場合があります。

注2　接種費用の支払いを証明する書類を提出できない場合、助成額は市が定める金額となります。ただし、「清瀬市ヒトパピローマウィルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書用証明書」に金額の記載がある場合は、接種費用の支払いを証明する書類の代わりとなります。

注3　申請者と被接種者が異なる場合は、双方の本人確認書類が必要になります。窓口で申請する方のうち、申請者と被接種者が同じ場合は、本人確認書類を提示していただければ写しは必要ありません。

• 清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申込書 （PDF 177.4KB）
• 清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申込用証明書 （PDF 90.9KB）
• 清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書 （PDF 77.7KB）
• 清瀬市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書（記入例） （PDF 90.9KB）