介護保険負担限度額認定申請（特定入所者介護サービス費）

居住費（滞在費）・食費の負担限度額について

施設サービス、短期入所サービスの居住費（滞在費）や食費は、保険給付の対象外となり、在宅の場合と同じように利用する方の負担となります。
負担する額は、施設により異なり、利用者と施設との契約によることが原則となりますが、所得の低い方には負担限度額を設け、施設には平均的な費用（＝基準費用額）と負担限度額との差額を保険給付で補う仕組みが設けられています。

※施設において現に要した費用が平均的な費用を下回る場合には、その金額が基準費用額となります。

給付（特定入所者介護（介護予防）サービス費）の対象となるサービス

1. 介護保険施設（特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護医療院）における「居住費（滞在費）」及び「食費」
2. ショートステイ（短期入所生活介護、短期入所療養介護）における「居住費（滞在費）」及び「食費」

対象となる方

利用者負担段階・所得の要件・利用者の資産要件(預貯金等の額）・食費や居住費（滞在費）の限度額など、詳しくは下記をご参照ください。

• 介護保険負担限度額認定を希望される方へ （PDF 722.4KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 342.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書「記入例」 （PDF 393.6KB）

申請手続き

負担の軽減を受けるためには、市の介護保険課窓口に申請し、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受け、サービスを受けるときに事業者に提示することが必要です。

• 申請書（関連ファイルよりダウンロードして印刷してお使いいただけます）
• 介護保険被保険者証
• 預貯金通帳等の写し（配偶者がいる方は、配偶者の預貯金通帳等の写しを含む）「銀行名・支店名・口座番号・名義人が確認できるページと最終残高（直近2か月以内に記帳がある）確認できるページ」

　※その年の1月1日現在で清瀬市に住所を有していない方や未申告の方は、前年の収入がわかる書類や非課税証明書（写し可）が必要な場合があります。

負担限度額認定の有効期間開始日は、原則として限度額認定申請受付月の1日（月途中での介護保険資格取得者を除く）となりますのでご注意ください。

特例減額措置について

区市町村民税課税世帯のため、特定入所者介護サービス費（負担限度額）の要件を満たすことができない方であって、別途要件を全て満たす場合は「課税層に対する特例減額措置」の対象となり、利用者負担「第3段階➁」として補足給付を支給する仕組みがあります。

ご希望の方は下記「関連ファイル」掲載の資料をご確認のうえ、介護保険課介護サービス係までご連絡ください。