介護保険サービス各種申請様式

ページ番号1004362  更新日 2023年12月8日

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下の関連ファイルより次の様式をダウンロードすることができます。

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

●居宅サービス計画作成依頼終了届出書

●介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

●介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼終了届出書

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型・複合型サービス用)

●居宅サービス計画作成依頼終了届出書(小規模多機能型・複合型サービス用)

●負担限度額認定申請書

●介護保険過誤申立依頼書

●介護認定関係情報提供依頼書(事業所用)

※介護保険施設等の利用者(申込者)に係る情報提供依頼をされる方は、契約書(申込書)の署名があるページの写しを添付の上ご提出ください。

●介護保険要介護認定申請書一式

●介護保険福祉用具購入費支給申請書

●軽度者福祉用具貸与確認依頼書一式

●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

●介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱

●事故報告書

●半数超短期入所理由書

関連ファイル

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介護保険課介護サービス係
〒204-8511
東京都清瀬市中里5-842 清瀬市役所1階
電話番号(直通):042-497-2080
電話番号(代表):042-492-5111
ファクス番号:042-492-9990
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