救急情報シートの配布

清瀬市では、安心して暮らせる地域づくりを推進するため、ひとり暮らし高齢者や高齢者のみ世帯の方、障害をお持ちの方などに、「救急情報シート」を配布しています。
この「救急情報シート」は、かかりつけ医や服薬内容などの医療情報や緊急連絡先等の支援情報をシートに書いて冷蔵庫などの目につきやすい場所に貼っておくことにより、もしもの救急時や緊急時に救急隊などが迅速な救命活動や支援に役立てようとするものです。

救急情報シートの使い方

1枚目は、あなたの救急情報を書いていただく用紙です。
2枚目は、救急時に役立つ連絡先一覧です。

1. 1枚目のシートに記入します。
   太枠内の※印の欄は出来るだけご記入ください。
   えんぴつをお勧めします。普通のボールペンや油性ペンでも書けます。
   ただし水性ペンは使用できません。
2. 2枚重ねになっていますので、はがしてください。
3. 2枚目を上に重ねて貼り合わせてください。個人情報を隠すことができます。
4. 冷蔵庫や電話の近くの壁など目のつきやすい所に貼ってください。
   静電気により貼りつきます。
   ※凹凸のある面は貼りつきにくいこともありますので、テープで貼ってください。

玄関シールの使い方

駆け付けた救急隊員に「救急情報シート」があることを知らせるためのシールです。

玄関の内側に貼ってください。（悪徳商法訪問などの防止のため）

破れにくいので何度も貼り替えることができます。

※紛失や破損のため再発行を希望される場合は各窓口にてお申し出ください。

清瀬市避難行動要支援者登録制度にご登録の方へ

この制度にご登録の方に「救急情報シート」を配布しています。

救急情報シートをご希望の方へ

上記の避難行動要支援者登録制度に登録されていない方でシートをご希望の方は、各窓口で配布していますのでお申し出ください。

配布場所

• 市役所（福祉総務課、障害福祉課、防災防犯課）
• きよせ信愛地域包括支援センター（電話：042-492-1850）
• きよせ社協地域包括支援センター（電話：042-495-5516）
• きよせ清雅地域包括支援センター（電話：042-495-1370）

申込み方法

所定の申込書にご記入のうえ窓口に提出して下さい。
用紙は窓口にもあります。

• 申込書 （PDF 121.2KB）

記入例をご参照ください

• 単身世帯　記入例 （PDF 505.0KB）
• 二人世帯　記入例 （PDF 559.2KB）

注意事項

1. 記入した情報に変更があった場合は、修正してください。
2. 緊急連絡先の方には、このシートに記載されていることをお伝えください。
3. 状態や容態により、救急情報シートを確認した救急隊員が、記入用紙に記載されている「かかりつけの医療機関」への搬送をすることが困難な場合があります。