高額療養費

令和8年8月から高額療養費制度が見直されます

　公的医療保険制度の持続可能性の確保のために、高額療養費の上限額が変わります。また、長期にわたり治療が必要な方のセーフティネット機能の強化のために、新たに年間の上限額が新設されます。

　見直しは、令和8年8月と令和9年8月の2段階で行われます。詳細は、厚生労働省ウェブサイトをご覧ください。

• 厚生労働省　高額療養費制度を利用される皆様へ（外部リンク）（外部リンク）

医療費が高額になったとき

　同じ月内に支払った医療費の自己負担額が「自己負担限度額」を超えた場合、申請により高額療養費が支給されます。

　なお、事前に医療費が高額になるとわかっている場合は、マイナ保険証を医療機関に提示するか、事前に限度額適用認定証（マイナ保険証をお持ちでない方）の交付を受けて医療機関に提示すれば、あらかじめ自己負担限度額までの支払いとすることができます。
※入院時の食事代・差額ベッド代・保険適用外治療分は計算対象外です。

支給申請手続きについて

　高額療養費の支給対象となる世帯には、診療月の3～4か月後に「高額療養費支給該当通知書」「高額療養費申請書」「清瀬市国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化申出書兼同意書」を清瀬市（保険年金課）よりお送りします。

届きましたら必要事項等を記入のうえ、ご提出ください。

※簡素化を希望される方は「清瀬市国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化申出書兼同意書」をご提出ください。

【注意】

診療を受けた月の翌月1日から2年を経過すると時効となり申請できません。

医療機関へのお支払いが済んでいない場合は申請できません。

支給額が発生しない世帯へは申請書をお送りしません。

申請に必要なもの

1. 世帯主と申請の対象となる人の本人確認書類（※マイナンバーカード等顔写真つきは1点、資格確認書等顔写真なしは2点必要です。）
2. マイナンバーカード（個人番号カード）
3. 振込先口座のわかるもの
4. 医療費の領収書

申請手続きの簡素化について

　国民健康保険の高額療養費については、令和7年5月以降に振込先金融機関口座を指定して「清瀬市国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化申出書兼同意書」の申請をした場合、それ以降の支給額は自動的に振り込まれます。（申請手続きの簡素化）

 

簡素化が解除となる場合

• 世帯主が変更または亡くなられた場合
• 国民健康保険の資格情報（記号・番号）が変更になった場合
• 指定した振込先金融機関口座に振り込みができなくなった場合
• 国民健康保険の滞納がある場合

高額療養費の計算について

各月の1日から末日までを1か月として計算します。

月の途中で保険の種類が変わった場合は、変更前後で別々に計算します。

以下はそれぞれ別々に計算します。

• 入院と外来（同一の医療機関内だとしても分けて計算）
• 医科と歯科（同一の医療機関内だとしても分けて計算）

【計算対象外となるもの】

• 入院時の食事代
• 差額ベッド代
• 保険適用外の治療分

【ご注意】

診療報酬の算出方法の関係上、実際の窓口でのお支払金額と、申請書に記載された一部負担金が一致しない場合があります。

給付の内容

【70歳未満の方】

　1か月間全ての医療費を合計するわけではありませんのでご注意ください。
　1つの世帯で、1人の方が同じ月内に各医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算し、「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えたとき、超えた額が支給されます。

※各医療機関への21,000円未満の支払いは、高額療養費の対象になりません。

令和8年7月診療分までの自己負担限度額表

区分	自己負担限度額	4回目以降の限度額
ア （総所得金額等901万円超）	252,600円+ (医療費の総額－842,000円）×1％	140,100円
イ （総所得金額等600万円超901万円以下）	167,400円+ (医療費の総額－558,000円）×1％	93,000円
ウ （総所得金額等210万円超600万円以下）	80,100円+ (医療費の総額－267,000円）×1％	44,400円
エ （総所得金額等210万円以下）	57,600円	44,400円
オ （住民税非課税世帯）（※1）	35,400円	24,600円

 

令和8年8月診療分から令和9年7月診療分の自己負担限度額表

区分	入院+外来 【月額上限】 （世帯ごと）	入院+外来 【年間上限】（※2） （世帯ごと）	4回目以降の限度額
ア （総所得金額等901万円超）	270,300円+ （医療費の総額-901,000円）×1％	1,680,000円	140,100円
イ （総所得金額等600万円超901万円以下）	179,100円+ （医療費の総額-597,000円）×1％	1,110,000円	93,000円
ウ （総所得金額等210万円超600万円以下）	85,800円+ （医療費の総額-286,000円）×1％	530,000円	44,400円
エ （総所得金額等210万円以下）	61,500円	530,000円（※3）	44,400円
オ （住民税非課税世帯）	36,900円	290,000円	24,600円

※1　住民税非課税世帯とは世帯主と国民健康保険加入者全員が非課税の世帯を指します。
※2　年間上限は8月から翌年の7月までの1年間の累計額に対して適用されます。
※3　年収200万円までの区分と確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払い。

【70歳未満の方と70歳から74歳の方が同じ世帯にいる場合】

　70歳未満の方と70歳から74歳の方が同じ世帯でも、合算することができます。この場合の計算方法は次の通りです。

1. 70歳から74歳の方の窓口限度額を計算します。
2. 70歳未満の方の窓口合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を計算します。
3. 上記の2つを合算して70歳未満の方の限度額を適用して計算します。

【70歳以上75歳未満の方】

　69歳以下の方と異なり、入院・外来・医科・歯科の区別なく合算して計算します。

【計算の順番】

1. 外来（個人単位）
   まず、個人ごとに外来の自己負担額に「外来（個人単位）の自己負担限度額」を適用します。
2. 外来＋入院（世帯単位）
   次に、世帯全体の外来と入院を合算し、「外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額」を適用します。

※「外来（個人単位）」による支給は、多数回該当（4回目以降の限度額引き下げ）の回数にはカウントされません。

【同じ都道府県内で住所を異動した月】

• 異動前・異動後それぞれの自己負担限度額が 通常の2分の1 になります。
• 支給回数は、同じ世帯が継続していれば異動前の回数も引き継いで計算します。

令和8年7月診療分までの自己負担限度額表

区分	外来（個人ごと）A	外来+入院（世帯単位） の限度額B 【　】内は4回目以降
現役並み所得者Ⅲ （課税所得690万円以上）	252,600円+ （医療費の総額-842,000円）×1％【140,100円】
現役並み所得者Ⅱ （課税所得380万円以上690万円未満）	167,400円+ （医療費の総額-558,000円）×1％【93,000円】
現役並み所得者Ⅰ （課税所得145万円以上380万円未満）	80,100円+ （医療費の総額-267,000円）×1％【44,400円】
一般 （課税所得145万円未満）	18,000円 ※年間上限（144,000円）	57,600円【44,400円】
低所得者Ⅱ	8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ	8,000円	15,000円

 

令和8年8月診療分から令和9年7月診療分の自己負担限度額表

区分	外来（個人ごと）A	外来+入院（世帯単位） の限度額B 【　】内は4回目以降	年間上限（※3）
現役並み所得者Ⅲ （課税所得690万円以上）	270,300円+（総医療費-901,000円）×1％ 【140,100円】		1,680,000円
現役並み所得者Ⅱ （課税所得380万円以上690万円未満）	179,100円+（総医療費-597,000円）×1％ 【93,000円】		1,110,000円
現役並み所得者Ⅰ （課税所得145万円以上380万円未満）	85,800円+（総医療費-286,000円）×1％ 【44,400円】		530,000円
一般 （課税所得145万円未満）	22,000円	61,500円 【44,400円】	外来：216,000円 外来+入院：530,000円（※4）
低所得者Ⅱ（※1）	11,000円	25,700円 【24,600円】	外来：96,000円 外来+入院：290,000円
低所得者Ⅰ（※2）	8,000円	15,700円	180,000円

※1　低所得者Ⅱとは、世帯主（国保以外の健康保険の加入者を含む）と国保加入世帯員全員が非課税の方を指します。
※2　低所得者Ⅰとは、世帯全員の所得額（収入から必要経費を引いた額）が0円の方を指します。
※3　年間上限は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
※4　年収200万円までの区分と確認できた方は年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払い。

高額医療費・高額介護合算制度

　医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に、合算して下記の限度額を超えたときは、申請によりその超えた分が支給されます。

合算した場合の限度額（年額／8月から翌年7月まで）

70歳未満の人

• 総所得金額等901万円超：212万円
• 総所得金額等600万円超901万円以下：141万円
• 総所得金額等210万円超600万円以下：67万円
• 総所得金額等210万円以下：60万円
• 住民税非課税世帯：34万円

70歳以上75歳未満の人

• 課税所得690万円以上：212万円
• 課税所得380万円以上690万円未満：141万円
• 課税所得145万円以上380万円未満：67万円
• 課税所得145万円未満：56万円
• 低所得者Ⅱ：31万円
• 低所得者Ⅰ：19万円

※基準日（毎年7月31日）の翌日から起算して2年を経過すると申請できませんのでご注意ください。